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Golferellbogen(Epicondylitis ulnaris/medialis) / Werferellbogen

Definition

Von einigen Autoren wird der Werferellbogen mit dem Golferellbogen gleichgesetzt, dies ist aber nicht unbedingt korrekt, da der Werferellbogen meist als ligamentäre Instabilität am medialen Ellbogen beschrieben wird. Der Golferellbogen ist hingegen eine Insertionstendopathie (Enthesiopathie) der am Epicondylus medialis humeri entspringenden Unterarmflexoren bzw. des der M. pronator teres: aseptisch-entzündlicher oder degenerativer Prozess an den Ursprüngen der M. pronator teres, M. palmaris longus, M. flexor carpi ulnaris, je nach Quelle wird auch der M. flexor carpi radialis und der M. flexor digitorum superficialis angegeben. Der M. flexor carpi radialis ist der am meisten betroffene Muskel.

Es lassen sich also je nach betroffener Bewegung und daher betroffenen Muskeln drei Typen des Golferellbogens definieren:

1. Unterarm-Pronations-Golferellbogen: betroffen ist der M. pronator teres
2. Handgelenk-Palmarflexions-Golferellbogen: betroffen sind M. flexor carpi ulnaris, M. flexor carpi radialis oder M. palmaris longus
3. Fingerbeugungs-Golferellbogen: betroffen ist der M. flexor digitorum superficialis

Natürlich können auch Mischtypen vorliegen.

Aus der Unterscheidung von Golfer- und Werferellbogen folgt auch die unterschiedliche Prognose und Therapie. Während der Werferellbogen konservativ kaum nachhaltig zu therapieren ist (Muskelaufbau kann die ligamentäre Insuffizienz nur unzureichend auffangen), wird der Golferellbogen, vor allem in akuten Fällen (weniger als 6 Monate) fast nur konservativ kuriert. Der Golferellbogen ist ein nicht selten vorkommendes Overuse-Syndrom. Anfangs Verquellung des Bindegewebes, später Sehnenumbau mit Kollagenumbau, Vermehrung der Zellen und Anreicherung inbes. von Substanz P, einem schmerzvermittelnden Neurotransmitter und Prostaglandin E2, einem u.a. die nozizeptiven Nervenendigungen sensibilisierenden Stoff.

Neben Overuse kann auch der Faktor Valgusbelastung des Ellbogengelenks eine Rolle spielen. Die Erkrankung ähnelt sehr stark dem Tennisellbogen. Besteht nicht genügend Zeit für eine Reparatur durch Mikrotraumata geschädigter Gewebe, kommt es zu degenerativen Veränderungen. Die Kollagenfibrillen strukturieren sich um und verlieren ihre parallele Ausrichtung. Auch hier findet sich eine angiomyofibrolastische Proliferation, Neovaskularisierung und Infiltration von Myofibroblasten. Kalzifikationen des Gewebes werden zuweilen beobachtet. Auch hier findet sich in der Regel kein entzündliches Geschehen, weshalb hier ebenfalls der Begriff Epicondylitis fehl am Platze ist, besser hieße es Epikondylopathie. Falls die Erkrankung eine entzündliche Komponente hat, so bestenfalls zu Beginn der akuten Phase. Die Flexoren setzen gemeinsam mit dem Pronator teres sehnig am anterosuperioren Epicondylus humuri ulnaris an, diese Sehne wird als Medial Conjoint Tendon MCT bezeichnet. In unmittelbarer Nähe zum MCT befindet sich die Insertion des anterioren Anteils des medialen Kollateralbandes, der auch als AOL, Anterior Oblique Ligament bezeichnet wird. Mit drei bis vier Promille ist die Prävalenz 7 bis 10 mal seltener als die des Tennisellbogens. Auch hier zeigt sich eine Häufung in späteren Lebensjahren, von der dritten bis fünften Dekade. Hier sind Männer allerdings doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Meistens ist der dominante Arm betroffen, in etwa 60%. Nur 30% der Fälle beruhen auf einem Trauma, der Rest ist Overuse-bedingt. Tätigkeiten, die einen Valgusstress im Ellbogengelenk erzeugen, erhöhen die Wahrscheinlichkeit zu erkranken und die Schwere. Die Hälfte der Fälle treten im Rahmen der Berufsausübung auf, verschiedene Handwerker und Fließbandarbeiter gehören zu den am häufigsten betroffenen Berufsgruppen aus Freizeitaktivitäten und Sport stammen nur 10 bis 20% der Fälle. Unter den verursachenden Sportarten findet sich Baseball, Football, Speerwurf, Bowling, Tennis, Schwimmen, Golf, letzteres vor allem, da sowohl bei der Beschleunigung des Schlagarms als auch beim Auftreffen des Schlägers auf den Ball durch die Massenträgheit ein Valgusstress entsteht. Im Rahmen des Golferellbogens kann ein Sulcus-ulnaris-Syndrom auftreten, welches in 20 bis 24% der therapierefraktären Fälle eines operativen Releases bedarf. Die Klassifikation nach Gabel unterscheidet demnach in

1. ohne Sulcus-ulnaris-Syndrom
2. moderates Sulcus-ulnaris-Syndrom
3. schweres versorgungsbedürftiges Sulcus-ulnaris-Syndrom

Am medialen Epicondylus tritt eine Druckschmerzhaftigkeit auf, wie auch im Sehnengewebe bis 10 mm distal davon. Es liegt eine Belastungsschmerzhaftigkeit bei Handgelenkpalmarflexion oder Stabilisierung gegen dorsalflektierende Momente vor sowie eine Dehnungsschmerzhaftigkeit. Je nach genauer Ausprägung ist auch die Pronation schmerzhaft. Im Verhalten der Betroffenen kann auffällig sein, dass die Streckung des Ellbogengelenks vermieden wird. In 90% der Fälle ist die Belastungsschmerzhaftigkeit bei Pronation nachweisbar, in 30% der Fälle die Palmarflektion des Handgelenks. Die Pronation ist dann schmerzhaft eingeschränkt, was im Seitenvergleich gut erkennbar ist – unter Berücksichtigung der Seitendominanz. Grundsätzlich ist eine milde Flexionskontraktur sprich Streckdefizit möglich. Baseball-Pitcher sind hier am häufigsten betroffen. Es muss mittels Valgus-Stresstest oder Milking-Test auf Insuffizienz des medialen Kollateralbandes getestet werden. Für ein mögliches Sulcus-ulnaris-Syndrom und sollte zumindest auf ein Tinel-Zeichen geachtet werden und getestet werden, ob eine Hyperextension des Ellbogengelenks den Schmerz oder die Symptomatik verstärkt. Zusätzlich zum Ellbogengelenk sollten Schultergelenk und Halswirbelsäule untersucht werden. Eine Subluxationsneigung des Schultergelenks kann eine Golferellbogen-Symptomatik verstärken, ein Thoracic Outlet Syndrom und Radikulopathien einem Sulcus-ulnaris-Syndrom ähneln. 18% bis 25% der Patienten zeigen Weichteilverkalkungen oder ossäre Ausziehungen (Osteophyten) am medialen Epicondylus, die prognostisch nicht relevant sind. Ist eine Valgusinstabilität, also ein medial Gapping bekannt, kann in beiden Positionen eine Bildgebung gemacht werden. Die Sonographie weist die Epicondylitis mit 95% Sensitivität und 92% Spezifität nach. Die MRT reicht hier ebenfalls hohe Werte und stellt die Weichteile sehr gut dar, auch partielle und komplette Rupturen. Außerdem sollte sie Veränderungen am medialen Epicondylus, am medialen Kollateralband oder im Humuroulnargelenk zeigen.

Ist das Akutgeschehen noch leicht reversibel, kann sich bei Chronifizierung ein selbstverstärkender Teufelskreis aus Schmerz, Fehlbelastung, Gewebeveränderung bilden, der auch zu Ruhe- und Nachtschmerz führen kann. Im Unterschied zu RSI sind hier etwas weniger häufige aber deutlich schwerere Bewegungen auslösend – bei RSI können dies sein: Tippen auf Tastatur oder Handy, Klicken der Maus .. Gipfel 35-50. Lj.

Bei Menschen, deren Ellbogengelenk knacken kann, in dem Sinne daß eine kleine Bewegung ein deutlich hörbares Knacken auslöst, die nächsten identischen Bwegungen für eine längere Zeit aber nicht, liegt vermutlich eine kleine Subluxation im Ellbogengelenk vor. Das Knacken ist dann die von der Reposition ausgelöste Schallempfindung. Hierbei kann es sich zeigen, daß der nichtreponierte Zustand eine erhöhte Schmerzhaftigkeit (spannender Ruheschmerz und Bewegungs- bzw. Belastungsschmerzhaftigkeit) des vom Golferellbogen betroffenen Muskelursprungs zeigt.

ICD M77.1

Ursache

1. länger andauernder Druck (Ellbogen aufstützen) erzeugen Mikroläsionen und Entzündungsgeschehen
2. mechanische Auslösung: muskuläre Überbelastung erzeugt Mikroläsionen, z.B. bei Golfern oder häufig Handwerkern, bei Sport auch: fehlerhafte Technik

Prädisponierend

1. unzureichender Trainings- und Dehnungszustand
2. häufiges festes Zufassen, häufige Eindrehbewegungen des Unterarms unter Last
3. racket sports (Schlägersportarten) insbes. mit Technikfehlern, Klettern, verschiedene handwerkliche Tätigkeiten, körperliche Arbeiten wie z.B. Straßenbau, Handwerker, Mechaniker
4. Seitenschlaf mit stark gebeugtem Arm als Kopfstütze

Diagnose

1. Anamnese
2. Palpation: Verhärtung, Hypertonus, lokale Druckschmerzhaftigkeit
3. vermehrte/frühere Dehnungsschmerzhaftigkeit bei Dorsalflexion der Hand und Finger
4. meist kann die Diagnose aufgrund Anamnese und Untersuchung gestellt werden
5. ggf. Röntgen zum Ausschluß von Frakturfolgen; zeigt im chronischen Stadium evtl. Verkalkungsherde an der Sehne; ggf. Sono: zeigt Schwellung; ggf. MRT
6. Tests und Zeichen: umgekehrter Cozen-Test (testet Handgelenkpalmarflexoren), Medial-Epicondylitis-Test (testet Handgelenkpalmarflexoren), Pronation des Unterarms gegen Widerstand (testet das Caput humerale des Pronator teres), Palmarflexion des Handgelenk gegen Widerstand (testet Handgelenkpalmarflexoren), Heben schwerer Gegenstände im Untergriff (testet Handgelenkpalmarflexoren), Ellbogenstrecken in Supination bei passiv dorsalflextiertem Handgelenk, definite yoga Golferellbogen Test-Cluster

Symptome

1. stechende Ellbogenschmerzen an der Innenseite, die sich bei Faustschluss und (palmarer) Beugung (besonders gegen Widerstand) im Handgelenk verstärken sowie beim Heben, evtl. ausstrahlend, v.a. in den Unterarm
2. Druckschmerzhaftigkeit des Epicondylus
3. möglicherweise geringe Schwellung
4. schmerzhafte Kraftminderung der betroffenen Muskulatur

Komplikationen

1. Kubitaltunnelsyndrom (auch: „Sulcus-ulnaris-Syndrom“, Nervenwurzelkompressionssyndrom des N. ulnaris im Sulcus ulnaris)
2. Chronifizierung mit Ruhe- und Nachtschmerz und starkem Schmerz bei kleinen Auslösern

Therapie

1. kurzfristige Ruhigstellung (langfristige kann Rezidivfördernd sein), Abbruch/Vermeidung der auslösenden Belastung
2. Kräftigungstraining (HSR, Heavy Slow Repetitions); im rehabilitativen Training (im Gegensatz zu Sport und Alltag) darf bis NRS-3 oder sogar NRS-5-äquivalenter Schmerz verspürt werden, wenn die Schmerzen binnen 24 h abklingen und nicht über die Übungseinheiten mehr werden
3. ggf. Lokalanästesie
4. ggf. lokale Kortisoninfiltration
5. Injektionen mit körpereigenen Wachstumshormonen oder Botox
6. Querfriktionen
7. NSAR
8. Elektrotherapie (TENS: transcutane elektrische NervenStimulation)
9. Kryotherapie
10. extrakorporale Stoßwellentherapie
11. Dehnung (wichtig !)
12. Physiotherapie nach weitgehendem Abklingen der akuten Schmerzen
13. im Akutstadium Kühlen (Eis nicht direkt auf die Haut !)), später Wärmen der Muskulatur
14. Epicondylitisspange
15. Bei Ruhigstellung: Ellbogen aussparen !
16. selten: OP (Querinzision, Längsinzision, Denervation), neuerdings auch mit Anbohren des Knochens bis ins Mark zwecks Einwanderung von Stammzellen in die Heilungszone
17. die Kombination mehrerer Therapien ist i.d.R. erfolgreicher als die Einzeltherapie
18. präventiv/rezidivprophylaktisch: Dehnung der Flexoren; vor Belastung dehnen, nach Belastung mit Eis kühlen; Bei Sport: Technik optimieren; Heben wo möglich vermehrt mit Obergriff (Vorsicht: Epicondylitis humeri radialis-Gefahr !); Kräftigungstraining (vorzugsweise HSR, heavy slow repetitions)

NHK

1. Akupunktur
2. Massage (Querfriktion)
3. Blutegeltherapie
4. Kinesiotaping
5. Homöopathie: Arnica, Ruta, Bryonia u.a.

DD

1. Bursitis
2. Arthrose
3. Tumoren
4. Zervikalsyndrom
5. Fibromyalgie
6. Supinatorlogen-Syndrom, Druckschmerzen in der Ellbeuge mehr radialseitig (Kompressionssyndrom des N. radialis)
7. Pronator-teres-Syndrom, Druckschmerzen in der Ellbeuge mehr ulnar (Kompressionssyndrom des N. medianus).

Asana-Praxis und Bewegungstherapie

Wie bei allen Insertionstendopathien muß hier darauf geachtet werden, daß der Schmerz nicht ausgelöst wird, da b.a.w. jegliche Auslösung des Schmerzes den Heilungsprozeß stören und damit geeignet sein kann, das Schmerzphänomen zu erhalten. Eine Ausnahme stellen die im Yogabuch beschriebenen rehabilitativen Kräftigungen dar. Dies sind
für den Typ Unterarm-Pronations-Golferellbogen: Supination und Pronation des Arms üben
und für die Typen Handgelenk-Palmarflexions-Golferellbogen und
Fingerbeugungs-Golferellbogen: Palmarflexion und Dorsalflexion des Handgelenks üben, dabei für den Handgelenk-Palmarflexions-Golferellbogen eventuell zusätzlich Radialabduktion und Ulnarabduktion üben,
die zu den wichtigsten therapeutischen Maßnahmen gehören. Es ist also sehr hilfreich durch Tests auf Dehnungsschmerzhaftigkeit und Belastungsschmerzhaftigkeit erst einmal herauszufinden, welcher Typ bzw. welcher Mischtyp Golferellbogen vorliegt.

Bei den beschriebenen Übungen kann abweichend von der allgemeinen Regel, den bezüglichen Schmerz streng zu meiden, die dort beschriebene Vorgehensweise angewendet werden, bei der die Entwicklung des auftretenden Schmerzes für 10 bis 30 Sekunden in isometrischer Kontraktion beobachtet wird. Läßt der Schmerz in diesem Intervall erkennbar nach, kann dies bis zu drei Mal täglich praktiziert werden, während der überwiegende Anteil des rehabilitativen Trainings schmerzarm bis schmerzfrei geschehen sollt

Eine intensiv mit den Armen arbeitende Hundestellung Kopf nach oben oder Hundestellung Kopf nach unten sowie deren Übergänge wären im allgemeinen sehr geeignete Auslöser. Daher dürfen die Palmarflexoren des Handgelenks und die Fingerflexoren nicht dafür benutzt werden, den Körper nach hinten zu drücken. Dies gilt für viele andere Haltungen analog: das, was sonst erwünscht ist, nämlich Stabilität und Intensität der Haltung aus der Unterarmmuskulatur zu schaffen und deren möglichst vollständige Arbeit zu erreichen, muß hier gemieden werden, da sie bzw. ihre Insertion dazu zu vulnerabel ist.

Auch die vollständige Pronation des Arms muß möglicherweise gemieden werden. Stattdessen sollten besser funktionale Kräftigungen ausgeführt werden, die gut skalierbar sind. Das sind vor allem verschiedene Übungen mit Kurzhanteln wie Bizepscurls oder Palmarflexion. Ergänzend muß geprüft werden, wie der Dehnungszustand und Tonus der angesprochenen Muskeln ist, dazu eignen sich die Unterarmdehnung palmar und die Unterarmdehnung palmar in upavista konasana hervorragend. Bei ersterer ist das Ellbogengelenks gebeugt und wird im Verlauf der Ausführung weiter gebeugt, bei der zweiten ist es durchgehend gestreckt, was eine intensivere Ausführung erlaubt, da die angesprochenen Muskeln proximal des Ellbogengelenks am medialen Epicondylus des Humerus (daher der Name) ansetzen, dessen Position also relevant für das Ausmaß der Dehnung ist. Dabei sollte bzgl. der Schmerzempfindung an der Insertion am Epicondylus nur bis an die Schmerzgrenze herangegangen werden, die Muskulaturköpfe selbst dürfen selbstverständlich intensive Dehnungsempfindung melden. Zeigt es sich, daß in den beiden Haltungen der Schmerz am Epicondylus bei Ausführung mit gebeugten Fingern (Handfläche auf einem Klotz, Finger frei) in einen größeren Winkel der Dorsalflexion des Handgelenks auftritt, so ist dies ein Zeichen dafür, daß der der M. flexor carpi ulnaris maßgeblich verantwortlich (wenn auch nicht notwendigerweise allein) ist für die Schmerzphänomen.

Armbalancen, deren Stabilität sowohl bei korrekter Ausführung ohne „Mauselöcher“ als auch bei inkorrekter Ausführung von den Fingerbeugern abhängt, sollte gemieden werden, solange die Epicondylitis besteht. Der angelehnte Handstand und der rechtwinklige Handstand können problemlos ausgeführt werden, wenn die betroffene Muskulatur nicht eingesetzt wird. Im Falle des Handstandaufschwungs gehört sie allerdings zu den wichtigen Muskeln, die die Bewegung der Schulter zur Wand hin begrenzen. Für weniger Geübte dürfte der Handstand daher nicht geeignet sein, da es sehr schwierig sein dürfte ein Maß des Einsatzes der betroffenen Muskulatur zu finden, die es erlaubt, die Bewegung der Schulter zur Wand hin hinreichend zu begrenzen und andererseits den Epicondylitis-Schmerz nicht auszulösen. Der Ellbogenstand hingegen ist problemlos und uneingeschränkt ausführbar. Schwierig werden die ardha vasisthasana und vasisthasana, da die Stabilität maßgeblich von der betroffenen Muskulatur abhängt. Beide Haltungen, die vasisthasana selbst noch mehr, müssen vermutlich längere Zeit gemieden werden.

Asanas

1. Unterarmdehnung palmar
2. Unterarmdehnung palmar in upavista konasana
3. Supination und Pronation des Arms ueben