pathologie: diskushernie (bandscheibenleiden)

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Diskushernie (Bandscheiben-Vorwölbung,-Vorfall,-Sequester, allgemein: Diskose, Chondrosis intervertebralis, disk degeneration)

Definition

Zwischen je zwei benachbarten Wirbel außer zwischen Atlas und Axis gibt es eine Bandscheibe, insges. 23. Die Bandscheiben sind bradytroph und werden nur durch Diffusion versorgt. Ihre Aufgabe ist die Druckverteilung und Pufferung zwischen den Wirbelkörpern, die sie wegen ihres in gesundem Zustand hohen Wassergehalts nach dem Pascalschen Prinzip sehr gut erfüllen. Physiologischer Weise altern sie auf zwei Weisen: die wasserbindenden Makromoleküle des Nucleus pulposus werden weniger und verändern sich auch qualitativ, was zu geringerer Wasserspeicherung und verminderter Druckaufnahme und Veränderung des Milieus in Richtung sauer in der Bandscheibe führt. Dazu kommt eine geringe Regenerationsfähigkeit des Anulus fibrosus. Die physiologische Alterung führt zu verminderter Höhe der Bandscheiben und Arthroseneigung der Facettengelenke mit Entstehung eines Facettensyndrom. Wenn es zu einem Bandscheibenvorfall kommt, ist der jeweilige Nucleus pulposus kaum noch vorhanden. Durchschnittliche Erkrankungsalter 40 Lj., allerdings sind auch schon bei Kindern Vorfälle beobachtet worden. Bei alten, symptomlosen Patienten werden in 60% der Untersuchungen Bandscheibenvorfälle als Zufallsbefund festgestellt. Das Verhältnis von LWS-HWS-BWS-Vorfällen liegt bei ca. 100-10-1. Meist ist die LWS bei L4/L5 oder L5/S1 betroffen, danach die HWS bei C5/C6 und C6/C7. Die heftigen Schmerzen sind möglicherweise nicht/nicht allein durch die Nervenwurzelkompression bedingt, sondern (auch) durch Entzündung und Immungeschehen, mit dem der Körper auf die übersäuerte austretende Masse reagiert. Operative Versorgung ist meist nicht die Methode der Wahl, sie ist oft nur in den ersten 24 Monaten danach scheinbar überlegen, danach zahlt sich der Erfolg der konservativen Therapie, die mehr auf proaktives Handeln und Belastungsvermeidung der Patienten angewiesen ist, überwiegend aus. Verlagerung von Bandscheibengewebe in 3 mögliche Richtungen:

  1. ventral: ohne klinische Symptome
  2. dorsal: Notfall: Querschnittssymptomatik (im LWS-Bereich cauda-equina-Syndrom)
  3. medio-lateral oder dorso-lateral: einseitige neurologische Kompressionssymptomatik, Symptomatik der Lumbalgie oder Ischialgie

Nach Schwere:

  1. gering: Protrusion (Vorwölbung) bei erhaltenem Anulus fibrosus, es liegt v.a. eine intradiskale Massenverschiebung vor
  2. mittel: Prolaps, partieller Austritt des Nucleus pulposus bedingt durch Einriß des Anulus fibrosus, meist mit zusätzlicher Perforation des Bandapprarates der WS
  3. maximal: Sequesterbildung: nach Verletzung des hinteren Längsbandes wird Bandscheibengewebe abgequetscht

Das Ausmaß der Symptomatik erlaubt keine Aussage über die Art der Störung. Die Diskushernie darf nicht mit dem vergleichsweise harmlosen Lumbago verwechselt werden. Gipfel um das 40. Lj. Hauptsächlich LWS, auch HWS, sehr selten BWS. Betroffen sind in 90% der Fälle die LWS bei L4L5 oder L5S1 und sonst andere Teile der WS, v.a. die HWS

ICD M51

Ursache

  1. Alterungsbedingte Degeneration
  2. chronische Überbelastung
  3. Kapsuloligamentäre Verletzungen
  4. Wirbelkörperfrakturen
  5. strukturelle Störungen einzelner Bewegungssegmente wie z.B. Spondylolisthesis, Skoliose

Prädisponierend

– Bewegungsapparat

  1. Vorschädigung der Bandscheiben
  2. Unphysiologische Haltung und Belastung, insbes. längere Tätigkeiten mit vorgebeugtem Rumpf, Kraftsport bei nicht erkannten Fehlstellungen/-haltungen; häufig längere statische Positionen
  3. Schwäche v.a. der paravertebralen Muskulatur
  4. genetische Bindegewebsschwäche

– sonstige gesundheitliche Faktoren

  1. Alter
  2. Schwangerschaft
  3. Übergewicht

– Verhalten

  1. Bewegungsmangel, Büroarbeit
  2. Bestimmte Berufe wie z.B. Alten-/Krankenpflege
  3. Stehen im Hohlkreuz
  4. Technikmängel beim Heben und anderen hüftflektierten Verrichtungen

Diagnose

  1. Kontraströntgen, Diskographie (unter Röntgenkontrolle wird Kontrastmittel in die Bandscheiben injiziert)
  2. MRT
  3. Tests und Zeichen: Lasegue-Zeichen, Kernig-Zeichen

Symptome

  1. starke, teils einschießende, oft in die Extremintäten (je nach Versorgungsgebiet des betroffenen Nerven) strahlende Schmerzen
  2. Bei Protrusion meist nur durch Irritation des hinteren Längsbandes bedingte lokale Schmerzen
  3. Stufenbettlage oder andere Rückenlage mit Beugung in Hüften und Knie bessert
  4. Niesen, Pressen, Husten verschlechtert
  5. in schwereren Fällen ggf. Lähmungen. Man unterscheidet dann in Kraftgrade:Weiter sind Reflexausfälle, Sensitivitätsstörungen,.. möglich. Für die meist betroffenen Segmente/Nerven sind das:

Komplikationen

  1. Rezidiv
  2. Rezidiv im Nachbarsegment nach OP

Therapie

  1. wenn möglich konservativ
  2. ggf. Analgetika
  3. bei anhaltender oder zunehmender Ischialgie bzw. Brachialgie ggf. OP
  4. bei erhaltener Beweglichkeit KEINE Bettruhe ! Bei gestörter Beweglichkeit Anangetika/NSAR
  5. Manuelle Medizin wie Chiropraktik nur bei nicht ausstrahlenden Schmerzen
  6. KG bei chronischen und subakuten Schmerzen; im Fall von akuten Schmerzen fehlt der Wirksamkeitsnachweis
  7. Alternative Therapieformen wie Feldenkrais, Alexander-Technik, Hatha-Yoga, McKenzie-Konzept, Spiraldynamik, Akupunktur
  8. Verhaltenstherapie zur Schmerzbewältigung
  9. Bei Schmerzausstrahlung: Rückenschule
  10. Periradikuläre Therapie (PRT): mindestens zweimalige Cortisoninjektion unter Röntgen/CT-Kontrolle; stellt in 67% Schmerzfreiheit her
  11. OP wegen NW-Risiken nur bei strenger Indikation:
    1, Cauda-equina-Syndrom mit akuter Paraparese bei ausgedehntem Bandscheibenvorfall oder bei einem Wirbelkörper
    2. Blasen- und Mastdarmlähmung
    3. Zunehmende oder akut aufgetretene schwere Muskelausfälle
    oder als letzter Versuch bei nicht aushaltbaren therapieresistenten Schmerzen nach Anwendung aller verfügbaren Therpiemethoden. Komplikationen der OP sind:
    1. Häufig postoperative Narbenbildung, die z. B. die Nervenwurzel oder den Duralsack einklemmen kann
    2. Häufig Reprolaps/Rezidiv wegen nicht beseitigter struktureller Schwäche des Rückens und weiterer muskulärer Destabilisierung durch die OP
    3. Z. T. schwere Infektion ggf. mit Abszedierung
    4. Liquorleckage (Liquor cerebrospinalis) bei Verletzung der Dura, z. B. mit schweren Kopfschmerzen
    5. Die Rezidivrate bei der mikrochirurgischen OP liegt bei > 10 %
    Die häufigsten OP-Methoden:
    1. Mikrodiskektomie durch 3-5 cm langen Schnitt
    2. minimal-invasive Eingriffe und mikrochirurgische Verfahren
    3. im Kommen: endoskopische transforaminale Bandscheibenoperation
  12. wie die Perkutane Laser-Diskus-Dekompression (PLDD), zeigen trotz
  13. kleinerer Narbe allerdings keine besseren Resultate
  14. Einweisung ins Krankenhaus nur bei ambulant nicht beherrschbaren Schmerzen und zunehmenden neurologischen Ausfällen sowie folgenden „Red Flags“:
    1. Unfall
    2. Trauma oder Bagatelltrauma bei Osteoporose
    3. Tumoranamnese
    4. Infektion
    5. Gewichtsverlust
    6. Fieber
    7. Schmerzverstärkung in der Nacht
    8. Progrediente Nervenausfälle
    9. Nachlassende Schmerzen und Parese
    10. Cauda-equina-Syndrom
    11. Miktionsstörung (typischerweise Harnverhalt, Überlaufblase, ggf. Inkontinenz)
  15. Es gibt einige neuere therapeutische Ansätze bei Bandscheibendegeneration:
    1. Stabilisierung perforierter Bandscheibenhüllen mit Anulus-Prothesen wie z.B. Barricaid
    2. Injektion wasserbindender Polymere zur Erhöhung des Wassergehaltes der Bandscheiben
    3. Implantation von in vitro nachgezüchteten vitalen Chondrozyten, also körpereigenen Bandscheibenzellen (ADCT)

DD

  1. Cauda equina
  2. Nervenwurzelkompressionssyndrome verschiedener Genese
  3. Facettensyndrom
  4. Spinalkanalstenose (typischerweise zunehmende Beschwerden beim Gehen und Rückbeugen)
  5. CoxArthrose (typischerweise Schmerzverstärkung bei Rotation in der Hüfte)
  6. IliosakralgelenksArthrose (typischerweise druckempfindlich)
  7. FacettengelenksArthrose (typischerweise nur lokaler Rückenschmerz ohne Ausstrahlung in die Arme oder Beine)
  8. neuroforaminale Stenose (z. B. bei FacettengelenksArthrose)
  9. postoperatives Narbengewebe
  10. Bannwarth-Syndrom (Borreliose Stadium II)

Leitlinie

AWMF, externer Link: https://register.awmf.org/assets/guidelines/033-048l_S2k_Konservative-operative_rehabilitative-Versorgung-Bandscheibenvorfall-radikulae_2021-06_01.pdf

Asana-Praxis und Bewegungstherapie

Bei Bandscheibengeschenen in der LWS, die mit Abstand die häufigsten sind, gilt es eine auch nur leichte konvexe Krümmung der LWS, also eine Kyphose, so gut als möglich strikt zu vermeiden. Dies gilt auch über eine längere Zeit hinaus, nach der die klassische Symptomatik, also Schmerzausstrahlung über das Gesäß hinaus ins Bein, ggf. mit Taubheit, Kribbeln, Brennen oder muskulären Ausfällen, zuletzt aufgetreten ist. Häufig ist eine kyphotische, passive Haltung während sitzender Tätigkeit in den Tagesstunden auf der Arbeit, möglicherweise in Verbund mit einer ebenfalls kyphotischen Sitzhaltung in den Abendstunden zuhause, ursächlich für die Entwicklung des Bandscheibenleidens. Kommt noch ein unzureichender Nachtschlaf oder eine ungünstige, gekrümmte Position der Wirbelsäule im Schlaf hinzu, ist zudem die Fähigkeit der Bandscheiben eingeschränkt, nachts wieder zu regenerieren und tags abgepresste Flüssigkeit wieder aufzunehmen.

Das Gebot die LWS nicht zu krümmen bedeutet, daß alle Tätigkeiten, bei denen die Hände tiefer gehalten werden als sie in Anatomisch Null sind durch Flexion in den Hüftgelenken bei geradem Rücken oder Beugen der Kniegelenk mit Flexion in den Hüftgelenken, unternommen werden müssen. Nur so sollten etwa Gegenstände von Boden oder tiefen Ablagen abgehoben werden. Dies hat allerdings bewegungsphysiologische Vorbedingungen. Die tiefere Kniebeuge bedarf einiger Kraft vor allem in Quadrizeps und Gluteus maximus, nachrangig auch in der Ischiocruralen Gruppe. Eine weitere Vorbedingung ist eine hinreichende Flexibilität des Soleus, da dieser bei mangelhafter Dehnfähigkeit die Dorsalflexion des Fußgelenks (OSG) so weit begrenzen kann, daß ein weiteres Beugen der Kniegelenk zum Umfallen nach rückwärts führen würde. Die andere Strategie, in den Hüftgelenken zu flektieren, bedarf noch großer muskulärer Kompetenz als die erste. Zwar wird der Quadrizeps je nach Beugung der Kniegelenk ungleich weniger gefordert, dafür müssen die Hüftextensoren, vor allem die Ischiocrurale Gruppe, hinreichend kräftig sein. Nur Trainierten dürfte es gelingen, etwa das Gewicht eines Kastens Limonade oder Bier vom Boden aus Kraft der Ischiocruralen Gruppe bei gerade gehaltenem Rücken anzuheben ohne letzteren zur Entlastung der Ischiocruralen Gruppe durch Verkürzung des wirksamen Hebelarms zu beugen. Vor allem in zweiten Fall muß zudem die autochthone Rückenmuskulatur hinreichend kräftig sein und die Propriozeption, den Rücken gerade zu halten, hinreichend ausgeprägt. Flexibilität des Soleus wird hier kaum gefordert, dafür Kraft des gesamten Trizeps surae, der mit den kurzen Krafthebel des Fußes den Lasthebel des Oberkörpers stützen muß.

Im Gegensatz zur Flexion der LWS kann die Extension in aller Regel bedenkenlos ausgeführt und geübt werden, außer andere Entitäten würden dies kontraindizieren. Zuweilen wird diese Bewegung von den Betroffenen auch unwillkürlich gesucht. In der Praxis finden sich viele Fälle, in denen Verkürzungen der Hüftbeuger mit Bandscheibenleiden einhergehen. Ein direkter ursächlicher Zusammenhang besteht nicht, dafür aber eine gemeinsame Verursachung beider Leiden durch eine sitzende Lebensweise mit mangelnder proaktiver körperlicher Aktivität. Angenommen werden muß, daß eine Verkürzung der Hüftbeuger bei häufigeren Phasen des Stehens oder durchgehend stehender Tätigkeit über den aus dem Hohlkreuz resultierenden Hypertonus der autochthonen Muskulatur im Bereich der LWS zu einer Mehrbelastung der Bandscheiben in passiven Sitzhaltungen mit Kyphosierung der LWS führt und damit die Neigung zu Bandscheibenleiden vermehrt. Nach der Flexion der LWS als wichtigster Auslöser von Beschwerden bei Bandscheibenleiden sind auch die Rumpfseitbeuge und deutlich nachrangig die Rotation der LWS mögliche Schmerzauslöser. Dies rührt daher, daß die symptomatischen Bandscheibenleiden durch Druck auf die aus dem Rückenmarkskanal nach dorsolateral austretenden Spinalnerven entstehen. Eine laterale Kompression der Bandscheiben durch eine Lateralflexion der WS kann also ebenfalls den Druck auf den Nerven verstärken, so daß diese Bewegungen und Haltungen ebenfalls gemieden werden müssen. Die Rotationen der WS sind im Allgemeinen wesentlich unkritischer und führen nur selten zur Vermehrung, zur Auslösung oder zum Wiederauftreten von Beschwerden, was sich dadurch begründet, daß sie außer etwa durch eine erhöhte Spannung etwa der rotatorisch wirksamen schrägen Bauchmuskulatur kaum ein Mehr an Druck auf die Bandscheiben erzeugen.

Für die Asana-Praxis bedeutet das, daß Vorwärtsbeugen wie uttanasana und andere stehende Vorwärtsbeugen mit sauber durchgestrecktem Rücken ausgeführt werden sollten. Dies kann z.B. im Sinne der Tisch-Variante oder der rechtwinkligen uttanasana geschehen. Sitzende Vorwärtsbeugen sind insbesondere bei weniger Beweglichen b.a.w. kontraindiziert, da sie ungleich mehr Risiko als Nutzen bergen. Rumpfseitbeugen wie die sitzende Rumpfseitbeuge oder parighasana müssen ebenfalls gemieden werden. Wenn sich eine Verspannung oder ein subjektiv unangenehmer Tonus in lateralflektorisch wirksamer Muskulatur, etwa der schrägen Bauchmuskulatur zeigt, so sollte diesem eher mit Haltungen begegnet werden, in denen diese Muskulatur in lateralflexionsloser Weise bei mittlerer Sarkomerlänge zum Arbeiten gebracht wird, wie es etwa bei trikonasana, vasisthasaha bzw. ardha vasisthasana und ardha chandrasana der Fall ist. Dies kann oft schon zu einer Reduzierung eines überhöhten Tonus oder von Verspannungen führen, ohne daß durch eine Lateralflexion, die mit einer deutlichen Wahrscheinlichkeit des Wiederaufflammens der Symptomatik behaftet ist, eine echte Dehnung erzeugt wird.

Bei Bandscheibenleiden muß die körperliche Konstitution und müssen die Bewegungsgewohnheiten und Haltungsgewohnheiten ausgewertet werden, um einen multifaktoriellen Ansatz zu verfolgen, wie es häufig bei chronischen Geschehen geraten ist. Neben dem Bewegungsmangel und ungesunden, lange innegehaltenen Sitzhaltungen sind häufig entweder unphysiologische körperliche Belastungen, wie etwa in der Altenpflege, oder eine eher muskulär weniger kompetente Ausstattung für die Entstehung des Bandscheibenleidens mitverantwortlich. Vorausgegangene Erkrankungen des Bewegungsapparates, auch solche, die an sich ausbrennen wie etwa der Morbus Scheuermann, können ebenfalls verantwortlich sein. Kräftigung der Rückenmuskulatur, Dehnung der Hüftbeuger, falls diese nicht beweglich genug sind, und Kompetenz der Hüftextensoren, die in Vorwärtsbeugen mit geradem Rücken dessen Streckung aufrechterhalten, sollten erworben und trainiert werden. Vielfach wird bei Rückenleiden Training der Bauchmuskulatur, vor allem des Rectus abdominis verordnet. Auch wenn ein stabiler „Core“ sicher immer hilfreich ist, muß hier die Funktion des Rectus abdominis beachtet werden, der das Brustbein nach kaudal bewegt und damit den Bereich der unteren BWS und der LWS krümmt. Dazu erschwert sein Tonus die Einatmung. Auch wird der Rectus abdominis niemals in der Lage sein können, die Wirkung verkürzter Hüftbeuger aufzuwiegen, und dies schon gar nicht ohne die Einatmung dramatisch zu erschweren. Hier ist die Kräftigung der Hüftextensoren als Antagonisten der verkürzten Hüftbeuger, die direkt und auch ungleich kompetenter wirken, Ansatzpunkt der Wahl.

Bandscheibenvorfälle in der HWS folgen mit deutlichem Abstand denen der LWS. Die Situation ist hier vergleichbar. Wiederum müssen flektierende Haltungen und Bewegungen der WS gemieden werden. In machen Fällen können bereits wenige Grad Flexion den neuroradikulären Schmerz wieder auslösen, der hier in der Regel in den Arm strahlt, afferent zu Taubheit sowie efferent zu motorischen Ausfällen führen kann. Wie im Falle der LWS darf hier also nicht mit Flexion gedehnt werden, wenn sich die Muskulatur verspannt anfühlt, sondern zur Lockerung der Muskulatur dürfen nur Bewegungen von kurzer bis zu mittlerer Sarkomerlänge ausgeführt werden, wobei vor allem die in mittlerer Sarkomerlänge Linderung von Verspannungen bringen.

Bei den asanas darf nicht nur die Haltung selbst betrachtet werden, sondern auch wie sie eingenommen wird, muss beachtet werden. Grundsätzlich wäre etwa eine 3. Kriegerstellung rückwärts gegen die Wand eine sehr geeignete Haltung, um den Rücken zu kräftigen, aber die typische Weise, die Haltungen aus der mit den Fingern am Boden abgestützten Position einzunehmen, ist bei Bandscheibenleiden der Lendenwirbelsäule kontraindiziert. Die 3. Kriegerstellung selbst hingegen ist eine hervorragende Haltung, wenn sie aus urdhva hastasana eingenommen wird. Dabei ist zu beachten, dass der Oberkörper nicht schneller gesenkt wird, als das Becken gekippt wird.