pathologie: plantarfasziitis

yogabuch / pathologie / plantarfasziitis

Plantarfasziitis (Plantarfasziosis, Plantarfasziopathie)

Definition

teilweise entzündliche (21%), teilweise fibromatöse (25%), traumatisch oder eher degenerativ bedingte schmerzhafte Erkrankung der Plantarfaszie, meist vom Fersenbeins nach vorn ausstrahlend; Altersgipfel 40.60 Jahre. Die Plantarfasziitis tritt meist als Overuse-Syndrom auf und ist recht verbreitet, meist entsteht sie aufgrund wiederholter Überbelastungen, zumal wenn sie auf dem Boden ungünstiger Bedingungen stattfinden, wie etwa einer Hyperpronation, bei abgeflachtem Fußlängsgewölbe, wie man es bei Knickfuß mit Senkfuß oder Plattfuß vorfindet. Aber auch das überhöhte Gewölbe wie beim Hohlfuß kann die Plantarfaszie überlasten. Vernarbte Reparaturvorgänge können zur Kalzifizierung des Sehnenbereichs und damit zum plantaren Fersensporn führen. Grundsätzlich handelt es sich bei der Plantarfaszie mit einer Reißfestigkeit von über 1000 N um eine sehr robuste Struktur. Sie stellt den passiven und wichtigsten Teil der Zuggurtung des Fußlängsgewölbes dar. Sie geht proximal vom Calcaneus aus und ist distal mit Strukturen der MTP verbunden. Über den Windlass-Mechanismus ist sie der wichtigste Faktor zur Wiederherstellung des Längsgewölbes am Ende der Standbeinphase in Gangzyklus. Dabei wird der Rückfuß vom Calcaneus aus invertiert und die Exorotation des Unterschenkels im Kniegelenk unterstützt, wie sie auch Teil der Schlussrotation im Kniegelenk ist. Das nun erhöhte Fußlängsgewölbe puffert den massenträgheitsvermittelten Stoß beim nächsten Schritt ab, wenn dieser Fuß wieder zum Standfuß wird. Die passive Zuggurtung durch die Plantarfaszie wird von der aktiven Zugurtung durch die Zehenflexoren unterstützt, wie bei der Dorsalflexion am Ende der Standbeinphase ebenfalls ein Zug auf den Calcaneus in Richtung der MTP ausüben. Die Plantarfaszie ist Teil der dorsalen kinetischen Kette der unteren Extremität, beginnend mit der ischiocruralen Gruppe über die Wadenmuskulatur und die Achillessehne, deren Fasern teilweise in die Plantarfaszie einstrahlen.

Bei jedem Schritt ist die Plantarfaszie der Zugspannung des von kranial belasteten Fußlängsgewölbes ausgesetzt, da sie eine Zuggurtung für das Längsgewölbe des Fußes darstellt. Jeder zehnte ist einmal im Leben davon betroffen, Frauen häufiger. in 70% unilateral. In 50% liegt gleichzeitig ein Fersensporn vor (üblicherweise am quadratus plantae, aber auch am abductor hallucis oder seltener am abductor digiti minimi). Der Fersensporn gilt allerdings nicht als Ursache der Plantarfasziitis, sondern tritt ebenfalls wegen Ursache erhöhter Zugspannung auf. 80% haben eine zusätzliche Verkürzung der Achillessehne / des triceps surae. Mehr als 80% zeigen Hyperpronation. Die Dorsalflexion ist fast immer vermindert ! 70% der Betroffenen sind adipös. Bei Sportlern ist der Zusammenhang zwischen Inzidenz und BMI/Gewicht aufgehoben. Nicht selten ist der tibialis posterior insuffizient, was zu Hyperpronation, vermehrtem Zug am N. tibialis und damit zum Tarsaltunnelsyndrom führt. Treten all drei gleichzeitig auf:

  1. Plantarfasziitis
  2. tibialis posterior-Dysfunktion
  3. Tarsaltunnelsyndrom

spricht man von Heel-Pain-Triad. Möglich sind zusätzliche Zerrung oder Anriß der Plantarfaszie was i.d.R. jede Belastung sehr schmerzhaft macht.

Die Plantarfasziitis betrifft 10% der Bevölkerung, sie nimmt mit dem Alter zu. die Verteilung über die Geschlechter wird uneinheitlich angegeben. Der plantare Fersensporn findet sich in 10 bis 30% der Bevölkerung, wobei er überwiegend asymptomatisch ist, in der Gruppe der von Plantarfasziitis Betroffenen ist er in der Hälfte der Fälle vorhanden. Es gibt keinen Hinweis darauf, dass der Fersensporn an der Symptomatik beteiligt ist. Prädisponierend für die Plantarfasziitis sind Adipositas, Fußdeformitäten, Alter, Berufe mit hohem Anteil an Stehen und Gehen, verkürzter Trizeps Surae, verkürzte Ischiocrurale Gruppe und Running. Rupturen der Plantarfaszie sind aufgrund ihrer hohen Zugfestigkeit selten und meist partiell. Ssie können dann zu abrupt auftretenden stechenden Schmerzen führen, was meist durch Sport ausgelöst wird. Differentialdiagnostisch relevant sind u.a. die Baxter-Neuritis/Neuropathie des N. plantaris lateralis, der Joggers foot des Nervus plantaris medialis (Endast des N. tibialis), das Tarsaltunnelsyndrom, die Fettpolster-Atrophie, Zysten des Calcaneus, Stressfrakturen des Calcaneus, Morbus Ledderhose, so wie in der Adoleszenz die Apophysitis calcanei. Tritt die Plantarfasziitis des beidseitig auf, sollte auch an eine rheumatische Erkrankung, an eine Autoimmunerkrankung wie die Psoriasis oder den Morbus Reiter (reaktive Arthritis) gedacht werden. Die Plantarfasziitis zeigt vor allem einen morgendlichen Anlaufschmerz, der sich ohne größere Belastung legt, zunehmende Belastung und sportliche Aktivität lassen den Schmerz aber wieder auftreten und zunehmen. Die distal-plantare Enthese des Calcaneus ist deutlich druckschmerzhaft, wie auch das Sehnengewebe auf den nächsten Zentimetern in Richtung der MTP. Sie findet sich häufig bei Menschen mit eingeschränkter Dorsalflexion durch verkürzten Trizeps Surae und bei verkürzter ischiocruraler Gruppe, was aber keine begleitenden Symptome im Sinne einer Komorbidität darstellt, sondern eher Prädispositionen und Faktoren der Ätiopathologie. Neben der Druckschmerzhaftigkeit an und vor der Enthese zeigt sich häufig auch ein Teil der intrinsischen Fußmuskulatur, hauptsächlich der Zehenflexoren mehr oder weniger ausgeprägt druckschmerzhaft, da der aktive Teil der Zuggurtung mit dem passiven Teil funktional aufs engste zusammenarbeitet. Das Röntgen kann Veränderungen der Knochen oder den plantaren Fersensporn nachweisen oder ausschließen, die Sonographie erlaubt eine dynamische Betrachtung, die MRT ist normalerweise nicht notwendig und auch wenig aussagefähig.

Therapeutisch müssen Fußdeformitäten so gut möglich ausgeglichen werden, die Wahl des Sschuhwerks ist ebenfalls wichtig. Ein sehr wichtiger Therapiepfeiler sind Dehnungsübungen, selbstständig regelmäßig durchgeführt, sowohl für die Plantarfaszie und die intrinsische Fußmuskulatur als auch für den Rest der dorsalen kinetischen Kette, also den Trizeps Surae und die ischiocrurale Gruppe. Zur Entlastung kann vorübergehend eine Erhöhung der Ferse also eine vermehrte Sprengung eingesetzt werden. Der Barfußlauf ist insbesondere auf harten Böden bei bestehender Plantarfasziitis kontraindiziert wegen der deutlich höheren biomechanischen Belastung der Plantarfaszie. Nachts können spezielle Schienen getragen werden. Es gibt verschiedene physiotherapeutische und physikalische Therapieoptionen, von Ultraschall über Reizstrom und Iontophorese über Kryotherapie bis zur extrakorporalen Stoßwellentherapie, die allerdings nicht überdosiert werden darf. Auch die Röntgentherapie kann erfolgreich sein. Die Rate erfolgreicher konservativer Therapie liegt bei etwa 75%, bei Rezidiven der Plantarfasziitis allerdings etwas schlechter. Cortison-Infiltrationen können zwar Linderung verschaffen, stellen aber ein Risiko für das plantare Fettpolster dar, welches nekrotisieren kann. Auch das Risiko einer Ruptur der Plantarfaszie steigt an. Daher sollten sie vermieden werden. Antiphlogistika wie NSAR scheinen wenig hilfreich, außer bei systemisch entzündlichen Erkrankungen, die die Plantarfasziitis mit sich ziehen oder begünstigen. Operative Therapie ist frühestens nach Versagen einer 6-monatigen konservativen Therapie angezeigt. Zur gleichzeitigen Beseitigung eines plantaren Fersensporns gibt es keine klar positive Studienlage. Falls nötig kann im Rahmen des Eingriffs eine Nervendekompression stattfinden. Nach einer OP wird der Fuß für 14 Tage entlastet, anschließend bis zu 6 Wochen im Walker voll belastet. Die Versorgung mit Einlagen und die Ausführung von Dehnübungen sollten therapieerfolg erhaltend und rezidivprophylaktisch beibehalten werden. Zu thrombozytenreichen Plasma gibt es noch keine ausreichende Studienlage, jedoch erfolgversprechende Ergebnisse. Rezidivprophylaktisch sollten weder zu weicher noch zu harte Schuhe getragen werden, auch Barfußlauf auf harten Böden sollte vermieden werden.

Ursache

  1. möglicherweise Schwäche wichtiger Muskeln der Gehkinetik: Gluteus medius, Gluteus minimus, Tensor fasciae latae
  2. möglicherweise mangelnde Dehnfähigkeit des Trizeps surae und damit verminderte Plantarflexion

Prädisponierend

– Verhalten

  1. langes Stehen oder Gehen
  2. längere Anforderungen bei schlechtem Trainingsstand, auch z.B. Umstieg auf Flip-Flops, Sandalen, Barfußgehen
  3. Langlauf
  4. Risikosportarten: Basketball, Tennis, Fußball, Tanzen

– Bewegungsapparat

  1. Hyperpronation und Fußfehlstellungen, die dazu führen
  2. Plattfuß
  3. Hohlfuß
  4. Beinlängendifferenzen
  5. Hypertonus des Trizeps surae oder der Achillessehne

– Erkrankungen

  1. RA und andere Arthritiden
  2. wiederholte Cortison-Infiltrationen

– sonstige Faktoren

  1. höherer BMI
  2. Alter

Diagnose

Tests und Zeichen: manuelle Druckschmerzprovokation, Windlass-Test auf Plantarfasziitis

Symptome

  1. morgentlicher Anlaufschmerz (abnehmende Belastungsschmerzhaftigkeit), Schmerzen nach längerer Ruhe
  2. Zunahme des Schmerzes unter Belastung
  3. Druckschmerzhaftigkeit
  4. schleichender Beginn
  5. später ggf. auch Ruheschmerz
  6. Sprinten und Springen verschlimmern
  7. palpatorisch scharfe Druckschmerzhaftigkeit an der Fersenvorderkante
  8. Sono: Ansatz der Plantarfaszie am Fersenbein ist mind. 4 mm dick oder im Seitenvergleich 0,6 mm dicker

Komplikationen

  1. Nervenengpass-Syndrom zwischen Fersenbein und Plantarfaszie
  2. Störung im lateralen Bein, ISG oder Hüftgelenk durch Schmerzvermeidung mit Kraftverlagerung auf die Fußaußenkante

Therapie

  • i.d.R: Spontanheilung binnen max. 1 a; mit konservativen Verfahren Heilung zu 90% binnen 6 Monaten. Nach 1 Jahr bleiben 1% mit chirurgischem Bedarf, der (auch bei Sportlern) in 90% zu 80% bessert
  • Taping
  • Radiotherapie
  • Schonung, häufige stoßartige Belastungen wie beim Laufen meiden; vorübergehende Umstieg auf kürzere Schritte beim Gehen; Aussetzen des Barfußgehens
  • Dehnen der Achillessehne, noch besser: Dehnen der Plantarfaszie selbst. In einer Studie mit Dehnen als Monotherapie zeigten 72% Besserung. Dehnen mind. 3/d
  • Einlagen, die die Ferse polstern, sie verbessern vor allem verbessern die Funktion, aber weniger den Schmerz
  • Beinschinen, die in der Nacht den Fuß ohne Dorsalflexion fixieren, und damit ohne Möglichkeit zur weiteren Kontraktion
  • Massage: Querfriktionen am Ansatz sind unangenehm aber schmerzlindernd
  • Die Wirksamkeit der häufig gegebenen NSAR ließ sich nicht nachweisen
  • lokale Cortisoninfiltrationen (maximal ein Mal wegen Risiko erhöhten Fettpolsterschwundes und erhöhtem Rupturrisiko)
  • Thrombozyten-angereichertes Eigen-Plasma, noch in Erprobung, bislang erfolgversprechend
  • Botox-Injektionen, noch in Erprobung, bislang erfolgversprechend
  • Iontophorese
  • Extrakorporale Stoßwellentherapie, uneinheitliche Studienlage

DD

  1. Morbus Bechterew
  2. Morbus Reiter
  3. RA

Asana-Praxis

Bei der Plantarfasziitis steht die Dehnung der längsgerichteten ( intrinsischen) plantaren Fußmuskulatur und die Dehnung des Trizeps surae und damit auch die Prävention gegen Verkürzug der Achillessehne im Vordergrund. Die längsgerichtete plantare Fußmuskulatur besteht vor allem aus Zehenflexoren nach plantar. Dementsprechend ist die Dehnung der Zehen in den Grundgelenken nach dorsal eine der wichtigsten Aufgaben. Das kann hervorragend mit Haltungen geleistet werden, bei denen die Zehen auf der Wand nach oben zeigen während die Fußsohle vor der Wand auf dem Boden steht, also etwa setu bandha sarvangasana mit Wand. Daneben sind Dehnungen dieser Muskulatur mittels kleiner Faszienrolle sehr hilfreich. Diese sollten mindestens dreimal täglich durchgeführt werden, und zwar mit hinreichendem Druck und hinreichend langem Einwirken pro bearbeiteter Stelle. Dabei wird neben der intrinsischen Fußmuskulatur, die die aktive Zuggurtung für die Flexion des Fußes darstellt, auch die passive Zuggurtung gedehnt, die unter anderem als der betroffenen Plantarfaszie und dem Lig. plantare longum besteht. Das bloße moderate Rollen des Fußes über die Faszienrolle hingegen kann kaum mehr als eine Alibifunktion erfüllen.

Neben der Plantarfaszie und den intrinsischen Fußmuskeln ist die Dehnung des Trizeps surae wichtig, der der maßgebliche Plantarflexor des Fußgelenks (genauer: des OSG) ist und damit eng mit dem Zuggurtungssystem zusammenarbeitet. Nachrangig muß hier auch noch der deutlich schwächere Plantaris genannt werden. Mängel des einen Systems werden auf Dauer nicht ohne Konsequenzen für das andere bleiben. Beim Trizeps surae muß unterschieden werden zwischen dem monoartikulären Soleus und dem biartikulären Gastrocnemius. Daher müssen Dehnungen in Richtung Dorsalflexion des Fußgelenks sowohl mit gebeugtem (für den Soleus) als auch mit gestrecktem Kniegelenk (für den Gracilis) ausgeführt werden. Hier wird getestet und nach Bedarf mehr das eine oder das andere geübt.

Auch ein Mangel an Kraft in den Fußgelenk-stabilisierenden Muskeln kann die Plantarfasziitis begünstigen. Es müssen vor allem alle relevanten Muskeln bzw. Muskelgruppen betrachtet werden, die bei den häufigen Tätigkeiten Gehen und Stehen mit einem gewissen Mindestmaß an Krafteinsatz benutzt werden. Die Fußheber zählen in der Regel nicht dazu, da sie nur eine Rückstellfunktion für erneute Plantarflexion haben. Daher sind neben verschiedenen Arten landläufiger Fußgymnastik vor allem auch Kräftigungen der Plantarflexoren, der Pronatoren und der Supinatoren des Fußgelenks hilfreich.

Asana-Praxis

Bei der Plantarfasziitis steht die Dehnung der längsgerichteten ( intrinsischen) plantaren Fußmuskulatur und die Dehnung des Trizeps surae und damit auch die Prävention gegen Verkürzug der Achillessehne im Vordergrund. Die längsgerichtete plantare Fußmuskulatur besteht vor allem aus Zehenflexoren nach plantar. Dementsprechend ist die Dehnung der Zehen in den Grundgelenken nach dorsal eine der wichtigsten Aufgaben. Das kann hervorragend mit Haltungen geleistet werden, bei denen die Zehen auf der Wand nach oben zeigen während die Fußsohle vor der Wand auf dem Boden steht, also etwa setu bandha sarvangasana mit Wand. Daneben sind Dehnungen dieser Muskulatur mittels kleiner Faszienrolle sehr hilfreich. Diese sollten mindestens dreimal täglich durchgeführt werden, und zwar mit hinreichendem Druck und hinreichend langem Einwirken pro bearbeiteter Stelle. Dabei wird neben der intrinsischen Fußmuskulatur, die die aktive Zuggurtung für die Flexion des Fußes darstellt, auch die passive Zuggurtung gedehnt, die unter anderem als der betroffenen Plantarfaszie und dem Lig. plantare longum besteht. Das bloße moderate Rollen des Fußes über die Faszienrolle hingegen kann kaum mehr als eine Alibifunktion erfüllen.

Neben der Plantarfaszie und den intrinsischen Fußmuskeln ist die Dehnung des Trizeps surae wichtig, der der maßgebliche Plantarflexor des Fußgelenks (genauer: des OSG) ist und damit eng mit dem Zuggurtungssystem zusammenarbeitet. Nachrangig muß hier auch noch der deutlich schwächere Plantaris genannt werden. Mängel des einen Systems werden auf Dauer nicht ohne Konsequenzen für das andere bleiben. Beim Trizeps surae muß unterschieden werden zwischen dem monoartikulären Soleus und dem biartikulären Gracilis. Daher müssen Dehnungen in Richtung Dorsalflexion des Fußgelenks sowohl mit gebeugtem (für den Soleus) als auch mit gestrecktem Kniegelenk (für den Gracilis) ausgeführt werden. Hier wird getestet und nach Bedarf mehr das eine oder das andere geübt.

Auch ein Mangel an Kraft in den Fußgelenk-stabilisierenden Muskeln kann die Plantarfasziitis begünstigen. Es müssen vor allem alle relevanten Muskeln bzw. Muskelgruppen betrachtet werden, die bei den häufigen Tätigkeiten Gehen und Stehen mit einem gewissen Mindestmaß an Krafteinsatz benutzt werden. Die Fußheber zählen in der Regel nicht dazu, da sie nur eine Rückstellfunktion für erneute Plantarflexion haben. Daher sind neben verschiedenen Arten landläufiger Fußgymnastik vor allem auch Kräftigungen der Plantarflexoren, der Pronatoren und der Supinatoren des Fußgelenks hilfreich.

Asanas

Asanas in 851: Dehnung der Plantarflexoren
Asanas in 852: Kräftigung der Plantarflexoren
Asanas in 856: Dehnung des Gastrocnemius
Asanas in 857: Kräftigung des Gastrocnemius
Asanas in 971: Dehnung der Zehenflexoren
Asanas in 972: Kräftigung der Zehenflexoren
Asanas in 861: Dehnung der Supinatoren
Asanas in 862: Kräftigung der Supinatoren
Asanas in 871: Dehnung der Pronatoren
Asanas in 872: Kräftigung der Pronatoren