bewegungsphysiologie: Beinlängendifferenz

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Überblick

Beinlängendifferenzen sind funktionale oder anatomische Differenzen in der Länge der beiden Beine. In ca. 5% sind sie anatomisch, das heißt es liegen Längendifferenzen mindestens eines der beteiligten Knochen vor (Femur, Tibia), in dem überwiegenden Teil der Fälle sind sie aber funktional. Bei den funktionalen Beinlängendifferenzen muß in echte und scheinbare unterschieden werden. Die scheinbaren resultieren aus ungleich hoch erscheinenden Strukturen des Beckens im vom Betroffenen als gerade und aufrecht angekommenen (!) Stehen, so daß der Eindruck erweckt wird, die Beine seien ungleich lang. Der subjektiv als gerade und symmetrisch angenommene Stand muß objektiv kein solcher sein, da der Mensch sie in der Regel nach seiner propriozeptiven Körperwahrnehmung ausrichtet und sich damit bei seitenungleichen Muskelspannungen auf eine derartige Weise asymmetrisch ausrichten wird, daß er seitengleiche Spannungen fühlt.
Scheinbare Beinlängendifferenzen sind meist von muskulären Dysbalancen verursacht, in der Regel der das Hüftgelenk überziehenden Muskulatur.
Weiter finden sich unter den funktionalen Beinlängendifferenzen echte, aber grundsätzlich reversible, die in der Regel aus Subluxationen in einem der beteiligten Gelenke hervorgerufen werden.
Es gilt also die folgenden Fälle zu unterscheiden:

  • anatomische echte – (5% der Fälle)
  • funktionale echte (i.d.R. Subluxations-bedingt): grundsätzlich reversibel
  • funktionale scheinbare (unechte): i.d.R. aufgrund muskulärer Dysbalancen im Hüftgelenk verursachte

Anatomische Beinlängendifferenz

Um den Fall der anatomischen Differenz definitiv nachzuweisen, bedarf es eines Röntgen oder höherwertiger bildgebender Verfahren, die Längen quantifizieren können. Diese Differenzen sind natürlich konservativ nicht behebbar, operativ können sie durch Umstellungsosteotomien behoben werden, was je nach Ausmaß durchaus indiziert sein kann. Ohne Einsatz eines Röntgen können sie anhand verschiedener anatomischer Strukturen eingeschätzt werden. Diese sind vor allem:

Mit Hilfe dieser ossären „Landmarken“ können Längendifferenzen der Knochen eingeschätzt werden. Dazu werden sie untereinander verglichen oder etwa ihre Höhe vom Boden aus in Anatomisch Null (objektiv, nicht subjektiv! Siehe oben) gemessen. Beachte dabei aber mögliche Fehlerquellen, die gegeben sind, wenn nicht zwischen zwei in einer proximal-distalen Linie direkt benachbarten Landmarken gemessen wird, wie etwa einen seitenungleichen Winkel der Kniegelenk in der Frontalebene, also etwa seitenungleich stark ausgeprägte X-Beine oder O-Beine. Der Außenwinkel der das Kniegelenk bildenden Knochen Femur und Tibia liegt bei Erwachsenen bei 174°, allerdings ist dies ohne Röntgen schwierig zu vermessen, da zur Orientierung vor allem die oben angegebenen Landmarken zur Verfügung stehen, der Knochenschaft selbst im Falle des Femur aber kaum zu erheben ist. Bei der Tibia steht wenigstens noch deren Vorderkante so weit prominent hervor, weil sie nicht von Muskeln bedeckt ist, daß eine gute Orientierung möglich ist. Der Femur hingegen ist vor allem medial (Adduktoren), ventral (Quadrizeps) und dorsal (Ischiocrurale Gruppe) derart von Muskeln bedeckt, daß der Schaft unzugänglich ist, aber auch von lateral ist er so weitgehend vom Vastus lateralis bedeckt, daß er kaum palpiert werden kann.

Läge nun ein seitenungleicher Winkel (in der Frontalebene gesehen) im Kniegelenk vor, so würde dies bei gleich langen Knochen zur einer Seitendifferenz bei der Messung zwischen den lateralen Malleoli und den Trochanteren führen bzw. eine echte Längendifferenz der Knochen könnte durch einen als gleich gemessenen Abstand dazwischen verschleiern.

Weitere mögliche Fehlerquellen sind etwa eine einseitige oder einseitig stärker ausgeprägte Gonarthrose oder Kollateralbandschäden, die ggf. zu asymmetrischem Stand führen können. Auch eine ungleiche Streckung des Kniegelenk, sei sie auf eine ungenaue Ausführung von Anatomisch Null oder ein einseitiges Streckdefizit des Kniegelenk zurückzuführen, kann die Messung verfälschen.
Deswegen bieten sich vor allem die Messungen an zwischen:

  • Malleolus medialis (Innenknöchel) und innerem Gelenkspalt des Kniegelenk, wobei – abgesehen von der ggf. seitenungleichen Tiefe des Gelenkspalts in pathologischen Fällen – tatsächlich nur die Länge der Tibia eine Rolle spielt
  • Malleolus lateralis und äußerem Gelenkspalt des Kniegelenk, wobei zu beachten ist, daß hier die Länge der Fibula, nicht die der Tibia gemessen wird, was weit weniger aussagefähig ist
  • Trochanter major des Femur und äußerem Gelenkspalt des Kniegelenk, was wiederum nur den Femur involviert und eine Aussage über die Länge seines Schaftes erlaubt

Als Ursachen für anatomische Seitendifferenzen kommen neben anderen auch Minderversorgungen in Frage wie bei Rachitis oder anderen Wachstumsstörungen, genauso Osteoporose.

Funktionale Beinlängendifferenzen

Bei der Erhebung von Beinlängendifferenzen können die überzogenen Gelenke durch verschiedene Effekte eine Beinlängendifferenz erzeugen bzw. vortäuschen. Dies soll im Folgenden für jedes Gelenk diskutiert werden.

Fußgelenk

Da die beiden Malleoli der Unterschenkelknochen sehr weit distal in den Knochen und jenseits der Epiphysenfugen liegen, macht auch eine Messung des Abstands der beiden Malleoli vom Boden aus Sinn. Hier sollten sich für die beiden medialen Malleoli und für die beiden lateralen Malleoli je die gleichen Abstände vom Boden aus ergeben, wobei zu beachten ist, daß physiologisch der Abstand eines Malleolus medialis vom Boden aus geringer ist als der eines Malleolus lateralis, diese also nicht untereinander verglichen werden können. Zeigen sich hier zwischen den gleichen (den medialen oder den lateralen) Malleoli ungleiche Abstände zum Boden, muß auf Störungen im OSG (oberes Sprunggelenk) oder Subtalargelenk (hinteres unteres Sprungelenk) geprüft werden. Im letzeren Fall zeigt sich möglicherweise ein einseitiger oder einseitig stärker ausgeprägter Knickfuß, also ein Rüßfußvalgus, seltener auch statt einer valgischen eine varische Stellung des Calcaneus.

Hüftgelenk

Werden anatomische Landmarken proximal des Hüftgelenks mit solchen distal des Hüftgelenks seitenverglichen, so besteht immer die Gefahr, daß eine seitenungleiche Stellung der Hüftgelenke die Messung verfälscht. Die wichtigsten topographischen Orientierungspunkte proximal des Hüftgelenks sind sicherlich:

  • SIAS, der vordere obere Darmbeinstachel, im Volksmund auch zuweilen als „Hüftknochen“ bezeichnet
  • SIPS , der hintere obere Darmbeinstachel als prominenter dorsaler mediokranialer Rand (oder auch: Ecke) des Hüftbeins

Distal des Hüftgelenks kommen vor allem die weiter oben genannten Punkte in Frage.
Als verfälschende Faktoren im Hüftgelenk kommen mehrere in Frage:

  • ungleicher Winkel der Abduktion/Adduktion in den Hüftgelenken. In diesen Fall bilden die beiden Hüftgelenke mit den beiden OSG (oder auch den Calcanei) kein symmetrisches Trapez, sondern ein verzogenes. Mit diesem Verzug gelangen die oben genannten Orientierungspunkte SIAS und SIPS auf der Seite des Beins mit größerer Abduktion (oder geringerer Adduktion) weiter nach unten, was alle Abstandsmessungen zu weiter distal, jenseits des Hüftgelenks liegenden Punkten verfälscht.
  • ungleicher Winkel der Flexion/Extension im Hüftgelenk. Dieser Fall sollte, wenn die Füße parallel und exakt nebeneinander stehen, nur in Verbindung mit einer leichten Beugung eines Kniegelenk auftreten können. Mit der Beugung eines Kniegelenk (unabängig, ob durch Unachtsankeit oder Streckdefizit), gelangen die oben genannten Referenzpunkt ebenfalls weiter nach unten, was wiederum die Messung gegen weiter distal, jenseits des Hüftgelenks liegende Punkte verfälscht.
  • Beckenverwringung, also ein ungleicher Nutationswinkel beider ISG. Hiermit gelangt ein SIAS weiter nach unten (distal) als der andere und der seitengleiche SIPS weiter nach oben (kranial), so daß wiederum die Messung gegen weiter distal, jenseits des Hüftgelenks liegende Punkte verfälscht ist. Hinweise darauf sind etwa eine gefühlt ungleiche Lage des Beckens in der Rückenlage (savasanna), ein auffälliger Vorlauf-Test oder eine Neigung zu subjektiv wahrnehmbaren Beschwerden in einen oder beiden ISG. Ursächlich sind häufig Seitendifferenzen in der Muskulatur, die im Hüftgelenk in der Sagittalebene bewegt, also den Hüftbeugern und Hüftextensoren.

Kniegelenk

Das Kniegelenk erweist sich in diesen Betrachtungen als weniger kompliziert als die anderen Gelenke. Aber auch hier kann es die Messung verfälschende Faktoren geben:

  • Ein einseitiges oder einseitig größeres Streckdefizit. In Anatomisch Null kann das ein weich-elastisches Streckdefizit sein, wenn der Bizeps femoris caput breve sehr stark verkürzt ist, was vor allem älteren Laufsportlern mit ansonsten sitzender Tätigkeit vorbehalten sein dürfte. Fest-elastische Streckdefizite sollten eher traumatisch bedingt oder iatrogen sein, also nach schwereren Verletzungen des Kniegelenk und deren operativer Versorgung entstanden sein. Aber auch andere schwere Erkrankungen des Kniegelenk wie die RA vermögen Streckdefizite mit sich zu bringen. Liegt ein Streckdefizit vor und stehen die Füße exakt gleich ausgerichtet genau nebeneinander, so muß mit dem Streckdefizit des Kniegelenk auch ein veränderter Winkel im Fußgelenk (in Richtung Dorsalflexion) und im Hüftgelenk (in Richtung Flexion) auftreten. Diese Konfiguration bedingt, daß der Abstand Hüftgelenk–OSG geringer ist als kontralateral.
  • nur selten wird eine seitenungleiche Schlussrotation Messungen über das Kniegelenk hinweg verfälschen
  • Eine einseitige Säbelscheiden-Tibia verfälscht das Ergebnis ebenso

Intervention

Funktionale Differenzen reagieren im Gegensatz zu anatomischen auf geeignete konservative Intervention, das kann die Reposition eines subluxierten/dislozierten Gelenks oder die Wiederherstellung einer korrekten aufrechten Haltung (z.B. Anatomisch Null) und eines seitengleichen Gangs durch Bebeben muskulärer Seitendifferenzen sein. Ist beispielsweise die Spannung einer Adduktorengruppe höher als kontralateral, so wird dieses Bein immer dazu neigen, gegenüber dem anderen adduziert oder weniger abduziert sein.

Erhebung von Seitendifferenzen

Zuerst einmal gibt es die weiter oben beschriebenen Möglichkeiten anatomische Knochenlängenunterschiede zu erheben. Daneben gibt es weitere Möglichkeiten Beinlängendifferenzen zu erkennen, wobei zu Bedenken ist, daß zwei verschiedene Störungen sich je nach Versuch gegenseitig beineinflussen, ja sogar anullieren können:

Begutachtung der Referenzpunkte des Beckens (SIAS, SIPS) in tadasana (Anatomisch Null)

Im Falle von Differenzen in den Abduktoren / Adduktoren steht das Becken im als vom Untersuchten als gerade angenommenen aufrechten Stand auf einer Seite tiefer, so daß die beiden Referenzpunkte (SIAS, Spina iliaca posterior superior) und SIPS tiefer stehen und das kontralaterale Bein kürzer erscheint. Das Becken ist dann zusätzlich in Richtung einer Seite verschoben und es liegt vermutliche eine Dysbalance-bedingte unechte Beinlängendifferenz vor. Steht in exakt zur Senkrechte symmetrischen Position der Beine ein SIAS höher und der seitengleiche SIPS tiefer als kontralateral, muß eine Beckenverwringung angenommen werden.

Begutachtung der großen Trochanteren in tadasana (Anatomisch Null)

Im aufrechten Stand wird zwischen den Beinen hindurch auf eine senkrechte Struktur als Referenz geschaut, etwa eine Türzarge, um die Symmetrie der Beinpositionen sicherzustellen. Ergeben die Beine dann eine genau spiegelsymmetrische Figur zur bekannten Senkrechte, wird die Höhe (senkrecht vom Boden aus) der großen Trochanteren gemessen und verglichen. Eine Differenz kann auf eine anatomische Beinlängendifferenz in Tibia oder Femur oder, nur selten, in Fußwurzelknochen oder aber auf eine echte funktionale Beinlängendifferenzen in einem der überzogenen Gelenke hinweisen: Kniegelenk, OSG, Subtalargelenk.

Begutachtung in supta dandasana (Rückenlage)

In Rückenlage mit 90° gebeugten Hüftgelenken, also zur Decke gestrecketen Beinen wie in supta dandasana bei sichergestellter symmetrischer Haltung der Beine (Mittellinie der Beine senkrecht, was durch Blick durch die Beine gegen eine als senkrecht bekannte Struktur wie etwa eine Türzarge sichergestellt wird ) wird die Höhe der Fersen erhoben. Dazu kann ein fester flächiger Gegenstand wie eine Schulterstandplatte von oben auf die Füße gedrückt werden, so daß sie 0° Plantarflexion einnehmen. Zeigt sich hier eine Seitendifferenz in der Höhe der Fersen, ist also der Gegenstand nicht waagerecht sondern neigt sich zu einer Seite, liegt eine Längendifferenz ohne Angabe der Art vor, die in sämtlichen zwischen Boden und Calcaneus liegenden Knochen und Gelenken fußen kann.

Begutachtung in savasana mit angewinkelten Knien

In der Rückenlage mit ca. 120° gebeugten Kniegelenken und exakt nebeneinander positionierten Füßen wird die Höhe der Knie verglichen unter der zusätzlichen Voraussetzung, daß die Beine eine genau symmetrische Figur ergeben, also das Maß an Adduktion in den beiden Hüftgelenken sich nicht unterscheidet. Sichtbare Höhendifferenzen können dann auf Störungen in Fußgelenk (OSG oder Subtalargelenk) oder Hüftgelenk oder ungleich lange Knochen (Tibia, Femur) hinweisen.

Begutachtung in uttanasana

In einer bzgl. der Beine exakt symmetrischen uttanasana wird eine Beinlängendifferenz im Bereich des Beckens und auch noch des unteren Rückens erkennbar durch die unterschiedliche Höhe, die beide Seiten einnehmen. Voraussetzung ist wiederum natürlich eine zur Senkrechte genau symmetrische Position der Beine, was durch Blick durch diese gegen eine senkrechte Struktur sichergestellt werden kann. Eine unterschiedliche Höhe des Beckens auf beiden Seiten kann auf eine anatomische Beinlängendifferenz in Tibia oder Femur, nur selten in Fußwurzelknochen oder aber auf eine echte funktionale Beinlängendifferenzen in allen überzogenen Gelenken hinweisen: Kniegelenk, OSG, Subtalargelenk.

Begutachtung der Linea alba in tadasana (Anatomisch Null)

Eine durch Beinlängendifferenz bedingte, in der Frontalebene zur Seite gekippte Beckenhaltung (unterschiedliches Maß an Abduktion/Adduktion in den Hüftgelenken, siehe weiter oben) führt typischerweise im aufrechten Stehen auch zu einem nicht-senkrechten Verlauf der Linea alba, zumindest in ihrem kaudalen Bereich. Liegt keine Skoliose vor, dann auch in ihrem gesamten Verlauf. Je älter die Neigung zur gekippten Beckenhaltung ist und je häufiger sie eingenommen wurde, desto wahrscheinlicher hat sie eine Skoliose ausgebildet.
Voraussetzug ist auch hier eine zur Senkrechte winkelgleiche Position der Beine. Eine nicht-senkrechte kaudale Linea alba kann auf anatomische oder echte funktionale Beinlängendifferenzen hinweisen, die in allen Gelenken und Knochen distal der Linea alba fußen können.

Begutachtung der Höhe der großen Trochanteren mit Verschiebung

vor einer (am besten verstellbaren) waagerechten Struktur, die sich auf Höhe eines Trochanter major befindet, wird in Anatomisch Null mit geschlossenen Füßen der andere Trochanter major darauf überprüft, ob er dieselbe Höhe hat. Ist dies nicht der Fall, so wird das Becken ggf. seitwärts entlang der Struktur verschoben, bis der zweite Trochanter major die Höhe der Struktur erreicht hat. Einerseits wird a) auf eine mittlerweile eingetretene Abweichung des ersten Trochanter major von dieser Höhe untersucht, andererseits b) darauf, ob die Beine noch symmetrisch stehen. Sind a) oder b) gegeben, ist eine Seitendifferenz gegeben.

Allis-Test

Der Allis-Test, bei dem in Rückenlage die Füße bei eher weiter (z.B. 120°) Beugung des Kniegelenk exakt gleich weit vom Becken aufgesetzt werden, zeigt durch nach superior oder inferior verschobene Knie mit einer gewissen, bisher nicht erhobenen Wahrscheinlichkeit ungleiche Längen von Femur oder Tibia an. Allerdings ist die Spezifität durch mögliche Fehlstellungen in Fußgelenk und Hüftgelenk reduziert.

Modalitäten

Unter den Faktoren für funktionale Beinlängendifferenzen finden sich einige inkonstante, die je nach Haltung und Bewegung erscheinen und verschwinden können. So wird eine leichte Fehlstellung im Hüftgelenk häufig in trikonasana oder ardha chandrasana reponiert. Eine leichte Fehlstellung des Kniegelenk wird häufig durch weites Beugen des Kniegelenk unter Last wie beim Einnehmen einer vollständigen Hocke reponiert, zuweilen auch beim Einnehmen von Haltungen mit einem Bein in einer baddha konasana– oder Lotus-ähnlichen Haltung durch das Ausdrehen des Oberschenkels bei Beugen des Kniegelenk. Für Fehlstellungen des Subtalargelenks lassen sich ebenfalls häufige Repositionsauslöser angeben wie weites Supinieren des Fußes bei einer gewissen Plantarflexion. Natürlich ist auch das Weber-Barstow-Manöver dafür bekannt, vor allem ein subluxiertes Hüftgelenk zu reponieren.