pathologie: insertionstendopathie

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Insertionstendopathie (Enthesiopathie, Myotendinose, Insertionstendinopathie, Tendoperiostose, Tendoperiostitis. Engl.: tendinosis, myotendinosis)

Definition

Schmerzhafte Zustände am Übergang der Sehnen zu deren Insertion (Ursprung/Ansatz), Diese entstehen fast ausschließlich durch Fehlbelastung/Überbelastung, in der Praxis meist als Overuse-Syndrom.

Weitere Ursachen sind lokale Ischämien, extreme Unterkühlung des Gewebes, Hypertonus des bezüglichen Muskels, lokale Traumata, lokal verminderte Vaskularisierung sowie einige disponierende Erkrankungen, vor allem metabolische und endokrinologische, aber auch CED, und disponierende Medikationen.
Folgende Störungsbilder sind bekannt:

  1. Achillodynie: Trizeps surae
  2. Epicondylitis humeri radialis (Golferellbogen): Extensor carpi radialis longus, Extensor carpi radialis brevis, Extensor carpi ulnaris, Extensor carpi digitorum
  3. Epicondylitis humeri ulnaris (Tennisellbogen): Flexor carpi ulnaris, Flexor carpi radialis, Pronator teres, Flexor digitorum superficialis, Palmaris longus
  4. Gracilis-Syndrom proximal (wird der Fußballerleiste zugerechnet) oder distal (eine mögliche Form des Pes-anserinus-Syndrom)
  5. Patellaspitzensyndrom: Quadrizeps
  6. ITBS (Tractus-iliotibialis-Syndrom)
  7. Supraspinatussehnensyndrom
  8. Styloiditis radii
  9. Styloiditis ulnae
  10. Biceps brachii Ursprungsreizung des langen Kopfes bei subluxiertem Humeruskopf (eher eine Tendopathie als eine Insertionstendopathie)
  11. Subscapularis: kraftvolle, plötzliche Endorotationsbewegungen, z.B. beim Werfen können auslösen
  12. Hüft-Adduktoren: Fehlstellungen des Hüftgelenks verändern die Hebelarme und können damit zu Überlastung führen. Weiter sind Verkürzungen oft die Ursache
  13. PHT (Proximal Hamstring Tendinopathy: Ischiocrurale Gruppe, verschiedene sportliche und nichtsportliche Auslöser
  14. Rectus femoris: vor allem bei Verkürzung, dann insbesondere wenn aus längerer Hüftflexion in Streckung gehend
  15. Psoas-Syndrom des Iliopsoas: vor allem bei Verkürzung, dann insbesondere, wenn aus längerer Hüftflexion in Streckung gehend
  16. Pes-anserinus-Syndrom: Gracilis oder innere Ischiocrurale Gruppe
  17. Tibialis posterior: medial-plantarer Stabilisator des Fußlängsgewölbes. Supinationstraumata können seine distalen Gelenkpartner dysfunktional machen
  18. Coracobrachialis-Insertionstendopathie
  19. Bench Presser’s Shoulder

Grundsätzlich verändern Tendopathien das Verhalten und können durch Vermeidungsverhalten zu Tendopathien der Antagonisten führen.
Auslösend muß nicht unbedingt die Höhe der Last sein, es kann auch der Modus der Belastung sein, insbesondere wenn er schwunghaften Charakter hat und die Sehnenelastizität häufiger über Gebühr belastet. Die möglichst strenge Vermeidung der auslösenden Belastung oder die Modifikation der Belastung sowie ein adäquates Training der betroffenen Muskulatur sind die wichtigsten Therapiepfeiler. In der Bewegungstherapie verschiedener Inserationstendopathien zeigte sich die seit langem propagierte isolierte exzentrische Training dem isoliert konzentrischen Training überlegen, jedoch konnte nicht nachgewiesen werden, dass das Aussparen der konzentrischen Bewegung einen Vorteil hat. Eine Studie, die Cortisontherapie gegen exzentrischen Kniebeugetraining und Heavy Slow Resistance Training verglich, zeigte nur für die aktiv Trainierenden gute Ergebnisse auf lange Frist. Dabei schnitt das HSR-Team besser ab. In einer Studie zur mittellagigen Achillodynie zeigten exzentrisches Training und HSR gute Ergebnisse, jedoch war die subjektive Zufriedenheit in der HSR-Gruppe größer.

Die Insertionstendopathie (Enthesiopathie oder Enthesopathie) darf nicht mit der primär entzündlichen Enthesitis verwechselt werden, wie sie als Begleiterkrankung bei Spondylarthritiden, der Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew), der reaktiven Arthritis (Morbus Reiter), der Arthritis psoriatica (Psoriasis-Arthritis), Morbus Whipple, juveniler Oligoarthritis Typ 1 oder auch bei CED auftritt.

Speziell in der Anfangsphase einer Tendopathie spielen inflammatorische Zytokine eine wesentliche Rolle. Es zeigt sich, dass vom betroffenen Sehnengewebe im Gegensatz zum gesunden kaum IL-6 produziert wird. Studien an Mäusen zeigen zudem, dass ein IL-6 bezüglicher Gendefekt zu Sehnenleiden disponiert. Overuse könnte die Produktion oder Wirkung von IL-6 beeinträchtigen. Zusätzlich zu diesem Stoff scheint TGF beta unter hoher Beanspruchung der Sehne freigesetzt zu werden, der an vielen Stellen eine wichtige Rolle im Remodeling spielt.

Ursache

  1. Overuse
  2. traumatische Überbelastung
  3. Einnahme von Fluorchinolonen (spezielle Antibiotika, Levofloxacin gilt als besonders schädigend)

Prädisponierend

– Bewegungsapparat

  1. muskuläre Dysbalancen, v.a. Hypertonus und Beweglichkeitseinschränkungen der Antagonisten, aber auch Hypertonus und Verkürzung der betroffenen Muskeln selbst
  2. untrainierter Zustand
  3. Normabweichungen des Körperbaus
  4. Fehlstellungen von Gelenken (Subluxation)
  5. Fehlfunktionen von Gelenken wie etwa ISG-Blockade
  6. Fehlstellungen von Gelenken
  7. Achsenfehlstellungen
  8. Gelenkinstabilitäten
  9. Beckenschiefstand
  10. in unterer Extremität: Beinlängendifferenzen

– Verhalten

  1. Overuse
  2. dem Trainingsstand unangepasste Belastung, insbesondere bei Untrainierten/Wenigtrainierten.
  3. physikalische Bedingungen: Kälte, Nässe, harte Böden im Training
  4. Technikmängel
  5. chronische Überbelastung in einem Gelenk durch Hypomobilität in einem Nachbargelenk
  6. dauerhafte oder häufige Druckbelastung, etwa der Supraspinatussehne bei kranialisiertem Humeruskopf wegen Dysbalancen
  7. einseitige Belastungen
  8. lang anhaltende statische Belastungen führen zu Versorgungsmängeln und Degeneration
  9. zu geringe Regenerationsphasen

– disponierende Erkrankungen

  1. Morbus Bechterew, RA

Diagnose

  1. Schmerzprovokationstests zur Bestätigung und Abgrenzung zu Bursitis, Gelenkstörungen, Engpasssyndromen and anderem
  2. Ödematöse Ansätze mit fettiger Degeneration.
  3. Faserige Aufrauhungen, ggf. mit partiellen Rupturen
  4. Exostosen, Knochensporne

Symptome

  1. Druckschmerzhaftigkeit
  2. leichte Bewegungsschmerzhaftigkeit
  3. deutliche bis hin zu heller Belastungsschmerzhaftigkeit, vor allem bei exzentrischer Kontraktion, auch meist deutliche Dehnungsschmerzhaftigkeit
  4. Schmerzhafte Bewegungseinschränkung
  5. zuerst schmerzhafte Funktionshemmung des Muskels, dann Verhärtung des Muskels, später Atrophie und Schwächung durch Schonung
  6. Allgemeinsymptome möglich: Schlafstörung, Depression

Komplikationen

  1. kontralaterales Overuse-Syndrom durch Schmerzvermeidung
  2. Sehneneinriss
  3. Kalkablagerungen
  4. Knochenspornbildung

Therapie

  1. Sportpause, wenn nötig vorübergehende Ruhigstellung
  2. Wärme-/ Kälteanwendungen
  3. Elektrotherapie
  4. Stoßwellentherapie
  5. PT
  6. Bandagen unterstützen die Propriozeption
  7. Analgetika, Antiphlogistika, Lokalanästhetika-Infiltrationen
  8. OP: Durchtrennung des Sehnenansatzes
  9. angepasstes Kräftigungstraining: HSR (heavy slow repetitions); im rehabilitativen Training (im Gegensatz zu Sport und Alltag) darf bis NRS-3 oder sogar NRS-5-äquivalenter Schmerz verspürt werden, wenn die Schmerzen binnen 24 h abklingen und nicht über die Übungseinheiten mehr werden

NHK

  1. Akupunktur
  2. Neuraltherapie
  3. Osteopathie
  4. Manuelle Therapie
  5. Phytotherapie
  6. Schüssler Salze
  7. Taping

Asana-Praxis und Bewegungstherapie

Da Insertionstendopathien in der Regel weder angeboren noch traumatisch erworben und in der Regel auch nicht entzündlich sind, sondern vor allem durch Überlastung (beachte: Overuse ist immer individuell) verursacht sind, besteht der wichtigste Therapiepfeiler darin, das degenerierte Sehnengewebe vor weiterer Überlastung zu schonen und gleichzeitig durch gezielte, moderate Belastung zu stärken. Vermutlich ausnahmslos muß dabei empfohlen werden, die Schmerzauslösung gewissenhaft zu meiden, sowohl im Alltag als auch Sport. Es gibt Hinweise darauf, daß im rehabilitativen Training Schmerzempfindungen bis zu NRS 3 von 10 zulässig sind unter den Bedingungen, daß a) die Schmerzen binnen 24 Stunden reversibel sind und b) die Schmerzen nicht über die einzelnen Trainingseinheiten an folgenden Tagen (unaabhängig von Ruhetagen) nicht zunehmen.
Natürlich muß auch geprüft werden, ob prädisponierende Faktoren (siehe oben) vorliegen, diese müssen dann so gut als möglich ausgeräumt werden.

Die schmerzauslösenden Bewegungen müssen aufgefunden werden und dürfen nach Last und Sarkomerlänge nur bis vor die Schmerzauslösung unternommen werden. Dabei stellt man häufig einen funktionalen Zusammenhang zwischen der Last und der Sarkomerlänge fest dergestalt, daß höhere Last den Schmerz schon bei kürzerer Sarkomerlänge auslöst als geringere Last. Am Beispiel des PHT heißt das etwa, daß hüftflektierende Bewegungen nur bis zu einem bestimmten Flexionswinkel ausgeführt werden dürfen. Wird das Drehmoment im Hüftgelenk und damit die von der Ischiocruralen Gruppe aufzubringende Sehnenkraft erhöht, etwa durch in den Händen gehaltene Hanteln, so tritt die Schmerzauslösung bereits bei kleineren Flexionswinkeln auf. Eine erfolgversprechende rehabilitative Herangehensweise ist in der Regel, das Sehnengewebe durch sehr viele Wiederholungen in einem noch verträglichen Arbeitsbereich zu kräftigen und langsam bis zu gerade noch verträglichen Lasten zu steigern, in Kauf nehmend, daß der Arbeitsbereich sich dabei mit zunehmender Last immer weiter verkleinert.

Darüber hinaus kann rehabilitatives Training unter den oben genannten Bedingungen auch in den moderat schmerzhaften Bereich hinein gehen, schließlich ist die Kräftigung der Strukturen der wichtigste therapeutische Ansatz neben der Schonung vor weiterer Reizung. Dabei wird das Sehnengewebe eher bei einer hinreichenden Sehnenkraft deutlich gekräftigt und kaum bei vielen Wiederholungen mit geringen Lasten. Lägere Druckexposition der betroffenen Sehnen sollten auch vermieden werden. Beim PHT etwa heißt das, nicht zu lange täglich und am besten auch nur häufiger unterbrochen zu sitzen, wobei das Becken nicht nach hinten kippen darf, weil das die Sehnen mehr komprimieren würde. Die Verwendung eines nach vorn abfallenden Sitzkissen ist dabei ein gutes Hilfsmittel.

Grundsätzlich würde eine Insertionstendopathie auch ohne rehabilitatives Training durch reine Schonung in ähnlicher Zeit ausheilen, jedoch ist die Rezidivrate dann ungleich höher. Je nach Schwere kann die Störung bis zum Abheilen durchaus ein halbes Jahr brauchen. Um nicht nach erfolgtem Abheilen mit den ursprünglichen Anforderungen und Lasten gleich wieder in die selbe Störung zu laufen, ist es wichtig, die Zeit bis zum Abheilen mit rehabilitativem und kräftigendem Training zu nutzen. Andernfalls würde auf unbestimmte Dauer eine nach Ausmaß nicht genau zu definierende verminderte Belastbarkeit resultieren. In Fällen wie dem Golferellbogen, dem Tennisellbogen und dem Pes-anserinus-Syndrom ist die Insertion mindestens eines, möglicherweise mehrerer in Frage kommender (nicht unbedingt funktionsgleicher) Muskeln betroffen. Diesen bzw. diese gilt es durch funktionale Testung (Schmerzprovokationstest durch Dehnung und Belastung) herauszufinden, damit einerseits die Belastung gezielt nur bis vor die Schmerzauslösung reduziert werden kann und andererseits das Muskel-Sehne-System gezielt rehabilitativ trainiert werden kann. Dabei ist es weitgehend unerheblich, ob es sich um eine Ursprungssehne handelt wie im Falle von Golferellbogen, Tennisellbogen und PHT oder um eine Ansatzsehne wie beim Pes-anserinus-Syndrom. Das rehabilitative Training sollte volle Belastbarkeit wiederherstellen. Im Idealfall stellen die Betroffenen irgendwann fest, daß sie den zuvor betroffenen Bereich in Alltagsbelastungen nicht mehr schonen müssen. Da eine grundsätzliche Rezidivneigung besteht, ist ein gewisses Maß des Erhalts der Dehnfähigkeit der Muskulatur und eine Kräftigung derselben nebst ihrer Sehnen auf Dauer indiziert.

In einigen Fällen kann es wichtig sein, die Synergisten der Muskeln ebenfalls zu kräftigen, damit in entsprechenden Situationen die Agonisten weniger gefordert werden, anders formuliert, eine Schwäche der Muskeln selbst im Sinne verminderter Resilienz, aber auch eine Schwäche der Synergisten disponiert zu einer Insertionstendopathie. Ein Beispiel dazu ist der Gluteus maximus als Synergist der beim PHT betroffenen Ischiocruralen Gruppe.