pathologie: rotatorenmanschette – insertionstendopathien und rupturen

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Definition

Insertionstendopathien der Rotatorenmanschette werden bei 30% der Bevölkerung angenommen und könnten die häufigste Ursache für Schulterschmerzen darstellen. Bei längerem Bestehen neigen die betroffenen Sehnen dann zu Rupturen. Diese sind in 50% atraumatisch und durch die vorbestehenden Degenerationen bedingt, bei denen ein inadäquates Trauma zur Auslösung des Ruptur reicht. Ab dem 50. Lj. nimmt die Inzidenz der Rupturen deutlich zu, im Alter von 80 Jahren, liegt die Inzidenz partieller oder kompletter Rupturen bereits bei 80%. Die radiologisch nachweisbaren Rupturen stehen allerdings in sehr losem Zusammenhang mit der beobachteten Symptomatik.
Bei jüngeren Menschen sind degenerationsbedingte Rupturen naturgemäß nicht zu erwarten, aber auch bei adäquaten Traumen kommt es häufig eher zu Avulsionen als zu Sehnenrupturen. Der kraniale Pol am Tuberculum majus ist hiervon häufig betroffen. Rupturen sind auch häufig (63%) bei Erstluxation des Schultergelenks nachweisbar und disponieren vermutlich.
Bereits ab dem 40. Lj. zeigen sich nicht selten erste Schäden, meist ist der Supraspinatus betroffen, nachrangig der Infraspinatus. Ab dem 70. Lj. sind meist alle 4 Muskeln betroffen, Rupturen liegen in 26% vor, während sie bis zum 50. Lj. noch bei 5% liegen.

Diese Störung beeinflusst die Lebensqualität durch funktionale Einschränkungen, eingeschränkten ROM, insbesondere in Richtung Exorotation und Abduktion, sowie eingeschränkte Fähigkeit Überkopftätigkeiten auszuüben, und natürlich damit verbundener Schmerz, der häufig in den Bereich des Tuberculum majus und den Ansatzbereich des Deltoideus projiziert.
Die Schmerzen schleichen sich häufig ein, sind zuweilen intermittierend und nicht unbedingt klar lokalisierbar, oft löst nur der Painful Arc den Schmerz aus. Nicht selten ist bereits eine Atrophie von Supraspinatus und Infraspinatus gegeben oder auch eine Bizepssehnentendinitis.

Die passive Beweglichkeit des Schultergelenks ist meist nicht beeinträchtigt, aktiv behindern jedoch Schmerzen die Ausnutzung des ROM. Palpatorisch zeigen sich vor allem bei Rotationen des Arms Krepitationen, ggf. auch ein Schnappen der Sehne. Ein Painful Arc ist häufig gegeben, da Kraftdefizite der Rotatorenmanschette zum externen Impingement wegen Humerushochstand disponieren. Genauso liegt oft ein merkliches Kraftdefizit vor, vor allem bei Lateralbduktion und Exorotation. Bei einer reinen Tendopathie muß kein Kraftdefizit vorliegen.

Insertionstendopathien und Partialrupturen

Zugrunde liegend für Rotatorenläsionen sind Tendopathien wie die Tendinitis, die Tendinose, die Paratendinose und Teilrisse. Zu den extrinsischen Pathomechanismen gehört die Abnutzung der Sehne durch die benachbarte Knochenstruktur wie den Humeruskopf oder das Akromion basierend auf muskulärer Erschöpfung, Schwäche, Schmerz und inadäquater Muskeleistung. Die Hälfte der davon Betroffenen leidet unter einem reduzierten Subacromialraum und ist damit für ein externes Impingement disponiert. Unter den intrinsischen Faktoren finden sich:

Das häufigere Auftreten im dominanten Arm bei Benutzung in Sport und Arbeit weist auf eine übermäßige Belastung der Gewebe als Ursache hin. Auch hier erweist sich das Ultraschall als sehr hilfreich, gefolgt von der MRT. Anamnese und körperliche Untersuchung mit klinischer Testung sind sehr wichtig. Auch zeigen sie mögliche Notwendigkeiten weiterer Untersuchungen.

Der Supraspinatus spielt bei den Schäden der Rotatorenmanschette eine besondere Rolle. Seine Sehne überzieht den Humeruskopf von kranial und besitzt eine nicht-vaskularisierte Stelle nahe dem Tuberculum majus, die damit besonders anfällig ist. Desweiteren wird die Sehne nur zu leicht im korakoakromialen Bogen aus Akromion, Akromioklavikulargelenk, Processus coracoideus, Lig. coracoacromiale eingeklemmt. Wird eine Entzündungsreaktion zur Reparatur der Sehnen nötig (Phase 1 der Sehnenheilung), so kostet dies durch ein sich einstellendes Ödem in der Sehne zusätzlichen Platz, von dem es im Subakriomialraum ohnehin wenig gibt. Die damit verschlechterte Versorgungslage auf dem Boden einer vorhandenen Störung disponiert für Anrisse und Abrisse. Degenerative Schäden hingegen kommen eher bei nicht sportlichen über 40-Jährigen vor. Dabei entsteht nicht selten eine fibrosierende subakromiale Bursitis, die weiteren Patz konsumiert.
Insertionstendopathien können ein subakromiales Impingement mit Schmerzen im Bereich von 60-120° Frontalabduktion oder auch 60-120° Lateralabduktion verursachen. Zu Overuse-bedingten Schäden können sich noch akute Traumen gesellen, so daß dann ein inadäquates Trauma zu einer Ruptur führt.

Vor allem bei jungen, körperlich aktiven Patienten wird operativ interveniert, möglichst binnen weniger Wochen nach dem auslösenden Ereignis, da die Prognose nach einer OP sich mit der Zeit verschlechtert. Folgende Faktoren sprechen eher für eine konservative Therapie:

  • höheres Alter (ab 65)
  • geringere körperliche Aktivität
  • geringe Schmerzen oder Abwesenheit von Schmerzen
  • degenerative Genese
  • schleichender Beginn
  • mangelnde Patienten-Compliance
  • Frozen shoulder als Komorbidität
  • Begleiterkrankungen: Diabetes mellitus, RA, längere Cortisontherapie, Osteoporose

Partialrupturen werden in aller Regel konservativ behandelt. Nach anfänglicher Schonung und ggf. medikamentöser Therpie mit Analgetika und Antiphlogistika starten rehabilitativ ab Woche 4 schmerzfreie aktive Übungen für alle nicht betroffene Muskulatur. 2 Wochen später kann die betroffene Sehne mit Gewicht der Extremität, weitere 3 Wochen später progressive mit Widerständen trainiert werden. Sportarten, die die Schulter belasten, werden für ein halbes Jahr ausgesetzt. Komorbide oder mitverursachende Skapuladyskinesien müssen mitbehandelt werden. Die durchzuführende PT ähnelt der des Impingements, jedoch wird die betroffene Sehne hier ausgespart. Ist die posteriore Kapsel verdickt und kontrakt, und liegt ein GIRD vor, muß dieses mitversorgt werden. Werden Beweglichkeitsdefizite und Flexibilitätseinschränkungen der Kapsel mittherapiert, ist dies der kräftigenden Monotherapie überlegen. Erst nach 6 Monaten erfolgloser konservativer Therapie kann eine Arthroskopie-Indikation gestellt werden.

Mit einer Partialruptur kann auch eine Pulley-Läsion verbunden sein, diese fußen in 3/4 der Fälle auf isolierten Bandrupturen des Lig. glenohumerale superius, aber in 1/4 sind auch Rotatoren defekt.

Komplettruptur

Komplettrupturen gehen in den Fällen definitiv mit partiellem Funktionsverlust des Schultergelenks einher, wenn sie den Teres minor betreffen oder den Subscapularis. Selbst isolierte komplette Rupturen der Subscapularissehne kontraindizieren konservative Therapie.
Ist das rotatorische Zügelsystem aus Subscapularis und Infraspinatus noch intakt und die Genese degenerativ, der Patient älter und hat eher einen geringen Anspruch an Funktion und Belastbarkeit, kann eine konservative Therapie erwogen werden (3-6 Monate). Stehen Frontalabduktion und Lateralabduktion noch eingeschränkt zur Verfügung und ist die Exorotationsfähigkeit gegeben, empfiehlt sich klar eine konservative Therapie (nicht unter 6 Monate). Allerdings disponieren Komplettrupturen zur Omarthrose, auch wenn sie funktional gut kompensiert sind. Ohnehin sind unabhängig von der gewählten Therapieform Einschränkungen der Kraft und Kraftausdauer bei Überkopftätigkeiten zu erwarten. Liegt zusätzlich eine Frozen Shoulder (abhäsive Kapsulitis, Periarthropathia humeroscapularis) vor, muß mit der Therapie der Komplettruptur gewarten werden, bis die Bewegungseinschränkung der Frozen Shoulder weitgehend zurückgegangen ist (also gegen Ende Phase 3).

Komplettruptur des Subscapularis

Eine komplette Ruptur des Subscapularis ist funktional nicht konservativ zu kompensieren, daher stehen mehrere operative Verfahren zur Verfügung, bei denen Teile anderer Muskeln verwendet werden, darunter Pectoralis major, Deltoideus pars clavicularis. Biomechanisch zeigt der Transfer der kranialen Anteile des Pectoralis major profunder als Coracobrachialis und kurzem Bizeps die besten Ergebnisse.

Komplettruptur des Infraspinatus

Im Falle eines nicht operativ behebbaren Sehnenrisses des Infraspinatus kann ein Teil des Latissimus dorsi verwendet werden.

Mehrfach-Komplettruptur

Liegt ein kompensierte Ruptur des Infraspinatus und Subscapularis vor und reißt zusätzlich auch noch die Supraspinatussehne, ist dies oft nicht mehr arthroskopisch, sondern nur noch offen zu versorgen.

Therapieziel der OPs ist eine weitgehend Wiederherstellung der Funktion und Belastbarkeit, vor allem des Zügelsystems aus Subscapularis und Infraspinatus. Die Therapie verläuft angelehnt an die des externen Impingements.
Bedingungen für den Abbruch der konservativen Therapie sind:

  • ein auftretendes Drop arm sign
  • persistierende Schmerzen auf unverändertem Niveau nach 6 Wochen
  • funktionelle Verschlechterung nach anfänglicher Verbesserung

Die erforderliche Rehabilitation nach OP erfolgt einem komplexen individualisierten Protokoll.

Ursache

  1. traumatisch (50%)
  2. degenerativ, vor allem bei älteren Nichtsportlern, teils durch inadäquates Trauma (50%)

Prädisponierend

  1. Alter
  2. genetisch
  3. veränderte Biomechanik wie z.B. Skapuladyskinesie
  4. vaskuläre Veränderungen
  5. entzündliche Prozesse

Diagnose

  1. Sono
  2. MRT
  3. klinische Tests

Symptome

  1. eingeschränkter ROM
  2. Kraftminderung, v. a. in Richtung Lateralbduktion und Exorotation
  3. eingeschränkte Fähigkeit zu Überkopftätigkeiten
  4. Bewegungsabhängige Schmerzen, teils projiziert in den Bereich des Tuberculum majus und den Ansatzbereich des Deltoideus
  5. häufig: Painful arc wegen externes Impingements
  6. Divergenz von passiver und aktiver Beweglichkeit
  7. ggf. Krepitationen oder schnappende Sehnen

Therapie

  1. OP bei jüngeren Patienten oder funktionell nicht kompensierbaren Komplettrupturen
  2. konservativ bei vorliegen entsprechender Negativfaktoren (s.o.)

Komplikationen

  1. Komplettruptur
  2. partieller Funktionsverlust
  3. Omarthrose

DD

Leitlinie

AWMF, externer Link: https://register.awmf.org/assets/guidelines/033-041l_S2e_Rotatorenmanschette_2017-04_01-abgelaufen_01.pdf