pathologie: impingement-syndrom

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Impingement-Syndrom der Schulter (auch: Subacromial-Syndrom)

Definition

Der Begriff Impingement der Schulter wird nicht einheitlich benutzt, in der Regel wird damit eine schmerzhafte Beweglichkeitseinschränkung des Schultergelenks bezeichnet, die auf Degeneration, Ruptur oder musuklärer Dysbalance mit Verletzung der Supraspinatussehne beruht, die eingeklemmt wird. Genauer muß unterschieden werden zwischen zwei Formen des Impingements

internes Impingement

Das interne Impingement ist ein Anstoßen innerhalb des Schultergelenks. Es kann posterosuperior (PSI) oder anteriorsuperior (ASI) liegen.

PSI (posterosuperiores internes Impintement)

Das PSI ist meist Folge von Überkopftätigkeiten, ob sportlich oder handwerklich, meist bildet sich dabei ein GIRD (glenohumeral internal rotational deficit) aus. Typische verursachende Sportarten sind Volleyball, Baseball, Tennis, allgemein Überkopf-Wurf- und Schlagsportarten. Die teils komplpexen Schäden werden auch mit dem Sammelbegriff Sportlerschulter oder Werferschulter (siehe auch hier) bezeichnet. Es kann dabei zur schmerzhaften Bewegungseinschränkung mit Kraftverlust kommen. Dabei klemmen sich die Ansatzsehnen von Supraspinatus und Infraspinatus zwischen Tuberculum majus und posterosuperiorem Glenoidrand ein und schädigen sowohl das Labrum als auch die Sehnen. Auslösende Situation ist eine weite Lateralabduktion mit gleichzeitiger weiter Frontalabduktion und weiter Exorotation.
Ursächlich für die Neigung zum PSI ist eine angeborene oder erworbene Hyperlaxizität des Kapsel-Band-Apparates, vor allem des Ligamentum glenohumerale inferius, die den Humeruskopf zu weit nach anterior gleiten läßt, insbesondere, wenn das Tuberculum majus an dem posterosuperioren Rand des Glenoid anschlägt; das kommt vor allem bei Überkopf-Ausholbewegungen vor. Ein sich einstellendes meist GIRD verschlechtert die Situation. Ein weiterer erschwerender Faktor sind Skapuladyskinesien oder die Ermüdung der trunkoscapuläre Muskulatur beim Training oder im Wettkampf. Zu den möglichen Schäden siehe die Werferschulter. Jobe teilt die Schädigung nach Symptomatik ein:

  • Gefühl der Steifheit, Schmerzen gegen Ende der Ausholbewegung beim Werfen
  • konstante posteriore Schulterschmerzen
ASI (anterosuperiores internes Impintement)

Das ASI ist ein Anstoßen des Tuberculum minus an den anterosuperioren Glenoidrand, Es wird meist durch weite Endorotation bei Frontalabduktion mit transversaler Adduktion ausgelöst, betroffen sind häufig Schwimmer. Häufig liegt eine mediale Subluxation der langen Bizepssehne vor, eine Läsion der Ansatzsehne des Supraspinatus und eine Läsion des RotatorenIntervalls (RCI, also des Bereichs der Kapsel zwischen den Sehnen des Supraspinatus und des Subscapularis). Es sind mehrere Verursachungen möglich: eine Pulley-Läsion, wobei das ASI die nach medial subluxierte lange Bizepssehne einklemmt, zweitens eine partielle Ruptur der Subscapularissehne, die ersteren Pathomechanismus verstärkt, und drittens Overuse bei Frontaladduktion, Transversaladduktion und Endorotation, bei dem der Pully-Komplex wiederholt am oberen Rand der Subscapularissehne und dem anterosuperioren Glenoidrand reibt. Bei einem ASI sind Speed’s-Test, O’Brien-Test, Hawkings-Zeichen positiv, Instabilitätstests negativ.

externes Impingement

Das externe Impingement ist ein Anstoßen außerhalb des Schultergelenks. Es muß unterschieden werden in

primär

durch strukturelle Veränderungen des Subakromialraums:
1. „Outlet-Impingement“ knöcherne Einengungen von kranial: z.B. Knochenveränderungen nach Frakturen
2. „Non-Outlet-Impingement“ Weichteilveränderungen: Bursitis subacromialis oder Tendinosis calcarea

sekundär

beruhend auf einer Instabilität mit Subluxationsneigung. Durch funktionelle Störungen in der Humeruszentrierung und -führung, wie etwa Dysfunktionen der Rotatorenmanschette. Unklar ist dabei, ob (extrinsische Theorie) eine Druckschädigung des Supraspinatus durch wiederholtes Anstoßen oder (intrinsische Theorie) durch degenerative Prozesse in der Supraspinatussehne zu deren Störung und mangelhaften Führung führt. Es wird vermutet, daß sich beide Pathomechanismen ergänzen.

Idiopathische Formanomalien des Akromions, darunter auch ein zu langes Akromion, begünstigen die Entstehung eines Impingements. Neben dem subakromialen ist auch ein subkorakoidales Impingement möglich.

ICD M75.4

Ursache

  1. (siehe Definition)

Prädisponierend

– Verhalten

  1. langanhaltende Fehlbelastung: habituelles Anheben des Humeruskopfes
  2. inneres PSI-Impingement: Überkopf-Tätigkeiten, Berufe wie Maler und -Sportarten wie Volleyball, Handball, Schwimmen, Speerwerfen
  3. inneres ASI-Impingement: Sportarten mit Adduktion in Endorotation wie Schwimmen
  4. Rauchen

– Bewegungsapparat

  1. Schwäche der Lateralabduktoren und Exorotatoren
  2. Kalkablagerungen

Diagnose

Tests und Zeichen:

  1. Neer-Zeichen
  2. Jobe-Zeichen: (Full Can und Empty Can-Variante) Reizung der Supraspinatus-Sehne
  3. Painful-Arc-Test
  4. Hawkins Test
  5. drop arm sign
  6. shoulder relocation test

Schmerzminderung beim Painful arc durch externes Herabziehen (nach kaudal) des Arms zeigt an, daß es sich hauptsächlich um eine Bursitis handelt. Druck des Humeruskopfs in Richtung Akromion verstärkt dann den Schmerz. Verstärkt sich der Schmerz unter Zug nach kaudal oder bleibt gleich, ist die Sehne des Suprapinatus die Ursache.

Symptome

  1. oft Beginn mit akut einsetzenden, hellen Schmerzen bei Tätigkeiten über Kopf
  2. schmerzhafte Bewegungseinschränkung „painful arc“: Schmerzen zwischen etwa 70° und 130° Abduktion, die sich unter Endorotation verschlechtern
  3. Rotation des Oberarms schmerzhaft eingeschränkt
  4. ggf. auch Ruheschmerz und Nachtschmerz
  5. später: Beweglichkeitseinschränkungen durch Verklebungen und Muskeldystrophie, was zu weiterer Progredienz und Instabilität führt

Therapie

  1. initial, falls nötig, Ruhigstellung. Danach Förderung der Beweglichkeit
  2. Wärme- oder Kältetherapie, Iontophorese
  3. ggf. Kortikoidinfiltrationen (nicht in die Sehnen). Infektrisiko, CAVE bei Diabetikern!
  4. Stoßwellentherapie bei Calcifizierung
  5. Propriozeptive neuromuskuläre Faszilitation (PNF)
  6. PT
  7. spezifisches Dehnung- und Kräftigungstraining
  8. Haltungtraining für die WS
  9. Beseitigung vorhandener Skapuladyskinesie, Kräftigung der schulterblattbewegenden Muskulatur, Beseitigen von Dysbalancen und Beweglichkeitseinschränkungen
  10. in etwa 80% konservativ. Es gibt keine Prädiktoren für den Erfolg.
  11. Vermeiden der schmerzhaften Bewegung
  12. OP: subakromiale Dekompression, zeigt sich aber in einem Review ein Jahr post-op gegenüber physiotherapeutischen Maßnahmen nicht überlegen.
  13. Kräftigung vor allem der Exorotatoren des Schultergelenks und der humeruskopfdeprimierenden Muskeln (Infraspinatus und Subscapularis)
  14. bei PSI: Dehnung der posterioren Kapsel, wenn nötig Kapsulotomie

DD

  1. Kalkschulter
  2. Frozen Shoulder

Leitlinie

AWMF, externer Link: https://register.awmf.org/assets/guidelines/033-056l_S2e_subacromiales_Impingement_2021-12_01.pdf

Asana-Praxis und Bewegungstherapie

In der Literatur und den Online-Medien werden auffällig viele Übungen zur muskulären Stabilisierung der Funktionen des Schultergelenks empfohlen: Kräftigende Haltungen zur Frontaladduktion, gerade und retrovertierte Stützübungen mit und ohne Armbeugen (rückwärtige Dips, Heben aus Stütz am Stuhl), Kräftigung der Exorotatoren auf verschiedene Weise (Hanteln, Seilzug, Theraband, liegend, sitzen, stehend), Kräftigung der Endorotatoren, Bizepscurls, Seitheben bis 90°, Rudern, 45°-Rudern, Rudern mit endorotierten Armen, Liegestütz, exorotierte Frontalabduktion auf Sternumhöhe (Wegdrücken), Retroversionen, Dehnung des Pectoralis, proniert–endorotiertes Seitheben. Zusätzlich wird empfohlen, die Retraktoren, Protraktoren, Elevatoren und Depressoren des Schulterblatts zu trainieren.

Vielen Autoren gilt das Impingement als oft multifaktoriell verursacht. Daher sollte an allen plausibel erscheinenden oder diagnostizierten Ursachen gearbeitet werden. Einer Hyperkyphose der BWS etwa und einer Protraktionsneigung der Schulterblätter muß entgegengewirkt werden. Sind muskuläre Gründe in Form von Verkürzungen gegeben, wie häufig zu sehen etwa des Pectoralis major, muß diese durch Dehnung und Tonusreduzierung abgebaut werden, also auch durch Arbeit in großen Sarkomerlängen wie bei der Stabstellung. Auch andere Endorotatoren des Schultergelenks, darunter der Subscapularis, Latissimus dorsi und Teres major neigen zu Verkürzung, dies sollte aufgearbeitet werden. Eine vorhandene Skapuladyskinesie muß beseitigt werden. Alle Übungen und Haltungen sollten so ausgeführt werden, daß der bekannte Impingement-Schmerz nicht auftritt, das Aushalten von Schmerzen führt keineswegs zu irgendeiner Besserung, eher im Gegenteil.

Asanas