pathologie: chondropathia patellae

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Chondropathia patellae (femoropatellares Schmerzsyndrom, PFPS Patello-Femoral Pain Syndrom), Chondromalacia patellae

Definition

Je nach Autor wird zwischen Chondromalacia patellae und Chondropathia patellae unterschieden. Autoren, die unterscheiden, benutzen den Begriff Chondromalacia patellae als Synonym für PFPS und bezeichnen mit Chondropathia patellae das parapatellare Schmerzsyndrom oder Patellaspitzensyndrom. Im Folgenden soll der häufigsten Benutzung des Begriff gefolgt und mit Chondropathia patellae das PFPS bezeichnet werden. Andere Entitäten werden entsprechend benannt und der Begriff Chondromalacia patellae vermieden. Die Chondropathia patellae ist ein häufig im Jugend- oder frühen Erwachsenenalter, häufiger bei Frauen auftretendes retropatellares Schmerzphänomen, das den Betroffenen eine entstehende retropatellare Arthrosen befürchten lässt, obwohl die Chondropathia patellae, vor allem behandelt, nicht unbedingt darin mündet, sondern spontan ausheilen kann. Unbehandelt und bei weiterbestehenden Ursachen kann sie allerdings in eine Retropatellararthrose führen. PFPS liegt in 10% aller Fälle vor, in denen sich Patienten mit Knieschmerzen vorstellen, bei jungen Frauen in 25% der Fälle, und ist die häufigste sportmedizinische Ursache für Knieschmerzen. Es ist vermutlich multifakrotiell verursacht, das folgt auch aus den schlechten Ergebnissen von konservativen Monotherapien. Therapieansätze gibt es viele, Einigkeit herrscht aber fast nur darüber, daß die Therapie konservativ zu erfolgen hat. Nur 1/3 der Patienten ist nach 1 Jahr beschwerdefrei, nach 4 Jahren weisen von den übrigen 2/3 noch 91% Schmerzen oder Funktionsstörungen auf. Eine genaue Analyse und multifaktorielle Vorgehensweise ist also obligat. Die Ursachen sind lokal (in Kniegelenk), distal (im Fußgelenk), aber auch proximal (Becken und Hüftgelenk). Oft handelt es sich um ein Overuse-Syndrom, was aber häufig auf dem Boden nicht optimaler Strukturen nur der Auslöser ist, Fehlbildungen und Fehlstellungen der Patella spielen eine Rolle, sowie Hypertonus des Quadrizeps oder muskuläre Dysbalancen (Schwäche des Vastus medialis, Schwäche der inneren Ischiocruralen Gruppe), die zu unphysiologischer Führung der Patella führen, können ebenfalls ursächlich sein. Erschwerend kommt hinzu, daß der Vastus medialis erst ca 5 ms nach dem Vastus lateralis innerviert wird. Der retropatellare Knorpel ist – nicht ohne Grund – mit ca. 7 mm der dickste im ganzen menschlichen Körper und wird per Diffusion durch den Walkvorgang unter Belastung ernährt, dazu braucht es allerdings passende (nicht zu hohe, nicht zu niedrige) Drücke. Der dafür verantwortliche Quadrizeps dystrophiert allerdings binnen weniger Wochen von Inaktivität oder Schonung mit Folge unzureichender Walkung und Versorgung. Ein zu hoher Tonus erzeugt mehr Verschleiß als Versorgung, ein zu niedriger Tonus führt schlicht zu unzureichender Versorgung des retropatellaren Knorpels, der ohnehin zellarm, sondern hauptsächlich bindegewebig ist und daher keine gute Regeneration zeigt. Ernährungsstörungen führen zu Knorpeldystrophie und Freilegen der Knorpelfasern. Entgegen früherer Auffassungen ist Hyperpronation allein kein Risikofaktor für PFPS. Mädchen und Frauen sind häufiger vom PFPS betroffen. Ein Risikofaktor für sie liegt in der größeren Neigung zur Adduktion in der Standbeinphase, die zu einem mediallen Kollaps führen kann und darüber zum PFPS. Für sie gilt besonders der Therapiefaktor der Kräftigung der Abduktoren. Neben den oben genannten typischen Ursachen wie Überlastung des Streckapparates oder Achsenfehlstellungen können bei Kindern und Heranwachsenden bzw. die mit dem Wachstum physiologischerweise sich verändernde Statik bis hin zu muskulären Dysbalancen und mangelnde Propriozeption bzw. Koordination eine Rolle spielen. Zu den weiteren Ursachen, auch bei Erwachsenen, gehören Veränderungen der Synovialis, eine dysplastische (fehlgeformte) Patella oder auch fehlerhafte ligamentäre Führung der Patella. Eine MRT sollte die Ursachen für die Störung größtenteils erkennen lassen, soweit sie nicht in muskulären Dysbalancen bestehen oder in klinisch leicht zu erkennenden anderen Störungen des Bewegungsapparates. Ist die MRT ohne Befund, indiziert dies aber keine arthroskopische Abklärung, wenngleich diese in manchen Fällen ein Plica-Syndrom zeigen kann, welches im Rahmen der Arthroskopie behandelt werden kann. Dazu sollte der Verdacht auf ein Plica-Syndrom allerdings anamnestisch und durch Funktionstests zuvor erhärtet worden sein. Liegt eine Chondropathia patellae vor, so muß sämtliche relevante Muskulatur inklusive deren Antagonisten und weiter distal liegende Strukturen überprüft werden, sowohl statisch als auch kinetisch. Eine hinreichend kräftige Muskulatur mit einem hinreichenden Maß an Flexibilität gilt als Voraussetzung für die Gesundheit des retropatellaren Knorpels. Gerade in Jugend und Kindheit auftretende Chondropathia patellae besitzt eine gute Prognose, weshalb operative Intervention in aller Regel nicht angezeigt ist. Für Umstellungsosteotomien muss eine deutliche Indikation vorliegen, die den gegebenen Pathomechanismus der Chondropathia patellae nachweist.

Ursache

  1. Fehlbildungen oder Fehlstellungen der Kniescheibe
  2. unphysiologische Führung der Patella bei muskulären Dysbalancen (Schwäche des Vastus medialis, Schwäche der /inneren Ischiocruralen Gruppe)
  3. traumatisch
  4. sportliche oder berufliche Überbelastung (Overuse), sowie anhaltende Druckbelastung (kniende Tätigkeiten)

Prädisponierend

– Bewegungsapparat

  1. Fehlfunktionen der Oberschenkelmuskulatur und des Bandapparates, v.a. verkürzter Quadrizeps mit relativer Schwäche des vastus medialis
  2. zu straffer Tractus iliotibialis
  3. Achsen- und Rotationsfehlstellungen: Rotationen im Kniegelenk führen zu Belastungsspitzen
  4. Fußdeformitäten, v.a. Plattfuß
  5. X-Beine
  6. Schwäche der Hüftabduktoren und der Exorotatoren des Hüftgelenks, da beide in Bewegung zu einer Endorotation des Kniegelenk neigen, die sich wenig auswirkt, solange das Bein Spielbein ist, aber sehr wohl deutlich auswirkt, wenn der Fuß (beim Laufen) wieder Bodenkontakt hat und das Bein zum Standbein wird
  7. Hyperpronation des Fußgelenks bei gleichzeitiger Endorotation von Femur (Endorotation im Hüftgelenk) und Tibia (Endorotation im Kniegelenk)
  8. Neigung zu Hüftendorotation bei überaktivem Tensor fasciae latae
  9. Überspannung der Ischiocruralen Gruppe und der Wadenmuskulatur
  10. zu straffes laterales Retinakulum der Patella

– Verhalten

  1. unphysiologische (nicht beinachsengerechte) Belastungen
  2. exorotierte Unterschenkel in der Spielbeinphase beim Laufen

Diagnose

  1. Patellaanpressschmerz, Patellaverschiebeschmerz
  2. ggf. Röntgen, MRT
  3. palpatorisches und auskultatorisches Reiben und Knirschen
  4. erhöhter Anpressdruck
  5. Tests und Zeichen: Glide-Test, Zohlen-Zeichen, Facettendruckschmerz, McConnell-Test, Clarke (Patella Grind)- Test

Symptome

  1. Schmerz beim Bergab- oder aufgehen, Treppensteigen oder längerem Sitzen mit gebeugten Knien, Hocken
  2. ggf. Anlaufschmerz
  3. ggf. Schwellung
  4. ggf. Schmerz nach längerem Sitzen

Komplikationen

  1. Arthrosen des femoropatellaren Gleitlagers (Retropatellararthrose)

Therapie

  1. Vermeiden von Beugen unter 90° unter Last wie z.B. Hocken
  2. soweit möglich, Vermeidung längeren Sitzens
  3. Keine Kniebandagen, da sie den Druck erhöhen !
  4. Kryotherapie, Elektrotherapie, Ultraschall,
  5. Schonung, ggf. lokale Antiphlogistika, nur ausnahmsweise auch oral
  6. Abstellen bekannter Ursachen
  7. Flexibilitäts-/ Propriozeptions- und Ausdauertraining
  8. PT, je nach Ursache: Dehnung des Quadrizeps, Kräftigung des Quadrizeps, v.a. des vastus medialis, Kräftigung der Hüftabduktoren und Hüftexorotatoren, Dehnung der Ischiocruralen Gruppe
  9. Bei Veränderungen des retropatellaren Knorpels oder des Gleitlagers ggf. Infiltrationstherapie (Hyaluron,..)
  10. Bei Versagen konservativer Therapieoptionen: Arthroskopie bzw. lateral Release des lateralen Retinaculums und Raffung des medialen Retinaculums
  11. Jugendliches Auftreten der Chondropathia patellae hat in der Regel eine gute Prognose, im Erwachsenenalter sind die Knorpelschäden oft progredient und entwickeln sich in Richtung einer Retropatellararthrose.

Asana-Praxis und Bewegungstherapie

Hier muß vor allem der Quadrizeps in einen gesunden, nicht überhöhten, aber auch nicht zu geringen Tonus gebracht werden. Seine vier Köpfe setzen an unterschiedlichen Bereichen des oberen Patellapols an, Vastus medialis eher innen, vastus intermedius etwa mittig und Rectus femoris und vastus lateralis mittig bis außen. Ist ihre Spannung untereinander unausgewogen, so wird die Führung der Patella unphysiologisch. Selbst wenn die Führung im Sulcus intercondylaris die Kniescheibe daran hindert zu luxieren, wird doch der petropatellare Knorpel ungleichmäßig und damit an einigen Stellen übermäßig belastet. Zwar läuft die Patella im femoropatellaren Gleitlager auf dem Femur, die Kraftübertragung findet aber auf den Ansatz an der Tuberositas Tibiae, also auf den Unterschenkel statt. Da die Rotationssituation des Unterschenkels im Kniegelenk in zylkischen Bewegungen wie Laufen eine Rolle spielt, ist sie ebenfalls ein potentiell bedeutsamer Faktor. Da in der Regel die äußere Ischiocrurale Gruppe, der Bizeps femoris stärker ist als die innere, wird der Unterschenkel eher dazu neigen zu exorotieren. Diese Rotation wird im Kniegelenk eine nachteilige Auswirkung haben, zumal beim Laufen das Kniegelenk nach dem Aufsetzen des Fußes erst eine exzentrische Kontraktion ausführt um das Körpergewicht aufzufangen und danach eine konzentrische Kontraktion um den Körper nach vorn zu drücken, bevor der Fuß den Boden verläßt. Es sind also gleich zwei Bewegungen, die bei jedem Schritt im Kniegelenk stattfinden. Noch dazu liegen sie in dem Bereich nahe der vollständigen Streckung, in dem die Kollateralbänder eine Begradigung des Unterschenkles, also eine Aufhebung jeglicher Rotation erzwingen. Der Exorotationsneigung des Unterschenkels begegnet man mit Kräftigung der inneren Ischiocruralen Gruppe. Sind die Abduktoren und Exorotatoren des Hüftgelenks (in Relation zu anderen Muskeln) zu schwach, führt das in zyklischen Bewegungen die dem Laufen zu einer Endorotation des Oberschenkels, die schlagartig bei Aufsetzen des Fußes wieder ausgeglichen werden muß, wobei der Quadrizeps in exzentrischer Kontraktion das Körpergewicht anfängt und entsprechend große Last auf die Patella und das femoropatellare Gleitlager überträgt, was angesichts der entstehenden Dyskinesie zu erhöhtem Verschleiß führen muß.

Asanas

  1. Asanas in 811: Dehnung des Quadrizeps
  2. Asanas in 812: Kräftigung des Quadrizeps
  3. Asanas in 816: Dehnung des Rectus femoris
  4. Asanas in 817: Kräftigung des Rectus femoris
  5. Asanas in 742: Kräftigung der Abduktoren
  6. Asanas in 751: Dehnung der Adduktoren
  7. Asanas in 737: Kräftigung der Exorotatoren
  8. Asanas in 731: Dehnung der Endorotatoren
  9. Asanas in 813: Kräftigung des Vastus medialis
    1. 1. Kriegerstellung
    2. 1. Hüftöffnung
    3. 2. Hüftöffnung
    4. 3. Hüftöffnung
  10. Asanas in 827: Kräftigung des Endorotatoren des Kniegelenk
    1. Kreuzheben
    2. 3. Kriegerstellung
    3. 3. Kriegerstellung rückwärts gegen die Wand