yogabuch / pathologie / meniskusschäden

Meniskusschäden

Definition

Masseverlust oder verschiedenartige Risse in einem Teil des Meniskus; meist betrifft dies den dorsalen Innenmeniskusmeist in der dünnen „weißen“, nicht vaskularisierten Zone. Der Meniskus ist außen in Nähe der Gelenkkapsel vergleichsweise dick und gut vaskularisiert (rote Zone), weiter nach innen in Richtung der artikulierenden Gelenkknorpel findet sich eine schwächer vaskularisierte „weiß-rote Zone“, der Bereich weit innen in Nähe der Gelenkknorpel ist recht dünn und nicht mehr vaskularisiert.

Der mittlere Bereich des Meniskus („weiß-rote Zone“) mit immerhin noch geringer Vaskularisierung ist weit weniger betroffen, eher schon der äußere Meniskus („rote Zone“), obwohl dieser noch signifikant vaskulasisiert ist. Das begründet sich darin, daß neben der Rollreibung und vor allem der Gleitreibung bei Flexion und Extension des Kniegelenks vor allem axiale Lasten mit einer Kombinationen aus dieser Bewegungsdimension und der Rotation den Meniskus belasten.

Die akute Meniskusläsion weist häufig das Trias Sofortschmerz, Blockierung des Gelenks, Schwellung auf. Chronische Meniskusläsionen führen zu rezidivierenden Gelenkergüssen, teils ist ein Schnappen oder Springen palpierbar und teils auch hörbar. Nicht selten ist eine Atrophie des Vastus medialis zu sehen, teils tritt ein Gefühl der Instabilität auf. Die wichtigsten Meniskustests sind Schmerzprovokationstests, von denen die Jointline tenderness der wichtigste ist. Da nur der äußerste Rand der Meniskusbasis Nervenfasern aufweist, dürfte die dabei ausgelöste Schmerzempfindung weitgehend auf einer begleitenden lokalen Synovitis beruhen. Klicken, Schnappen und Springen in Höhe des Gelenkspaltes sind meist Hinweis auf ein Meniskusriss. Keiner der bekannten Tests hat eine Spezifität von über 60%, was allerdings für eine Verdachtsdiagnose ausreicht und eine MRT indiziert.

Ziel einer Meniskusrefixation ist einerseits Schmerzfreiheit, andererseits der möglichst vollständige Erhalt der Funktion des Meniskus für eine gute Prognose. Sie kommt in Frage, wenn folgende vier Kriterien erfüllt sind: keine wesentliche sekundäre Degeneration des Meniskus, kompletter Longitudinalriss, Instabilität des Meniskusfragments, was meist als gegeben erachtet wird, wenn der Riss mehr als 10 cm Länge aufweist und Lokalisation in der rot-roten Zone weniger als 3 mm vom Rand der Meniskusbasis aus nach innen lokalisiert. Für die Refixation gibt es keine Altersgrenze, die Indikation wird er nach Form des Risses und Abwesenheit wesentlicher Gewebedegeneration gestellt. Bei Kindern sollte sie auf jeden Fall versucht werden. Die Refixation hat eine deutlich längere Rehabilitationszeit als die Meniskektomie, normalerweise ist Sport nach 6 Monaten erst wieder uneingeschränkt möglich. Sind Kreuzbänder insuffizient oder gerissen, sollten sie unbedingt im Vorfeld oder zeitgleich mit behandelt werden. Bei der Refixation werden die Ränder des Risses aufgefrischt, um nekrotisches Gewebe zu entfernen und die Heilungstendenz zu verbessern. Optional wird ein Needling vorgenommen, bei dem der Meniskus von außen nach innen hin eingestochen wird, um die Vaskularisierung und damit die Heilung zu fördern. Des weiteren können Fibrinkerinsel (Fibrin clot) in den Riss verbracht werden.

Die Meniskusnaht ist relativ komplikationsarm, mit 2,6%, die wichtigste Komplikation ist die Schädigung des Nervus saphenus mit anschließendem Ramus infrapatellaris-Syndrom. Seltener tritt bei Nähten des lateralen Meniskus eine Schädigung des Nervus peroneus auf oder beim medialen Meniskus bildet sich eine Zyste. Eine komplette anatomische Heilung wird in weniger als 10% der Fälle erreicht, inkomplette Heilung in unter 40%, über 50% zeigen keine Heilung. Die klinische Heilung im Sinne von Symptomfreiheit sieht hingegen besser aus. Junge Menschen, deren mindestens auch nach Naht keine gute Prognose haben, kann mit einem synthetischen Meniskusersatz geholfen werden. Auch dafür ist die anatomische Länge der Bänder eine wichtige Voraussetzung. Verlust einer Meniskuswurzel kann leicht die meniskofemorale Kontaktzone um die Hälfte verringern und die femorotibialen Belastungen um 200 bis 300% erhöhen. Beim synthetischen Meniskusersatz muss sehr genau auf die exakte Positionierung geachtet werden. Eine falsche Positionierung kann seine biomechanische Funktion der Entlastung der Gelenkknorpel massiv beeinträchtigen, genauso aber das Transplantat auch übermäßigem Verschleiß aussetzen.

Der Scheibenmeniskus hat eine flächige, scheibenartige statt einer mondförmigen Struktur und bedeckt ganz oder teilweise die entsprechende Hälfte des Tibiaplateaus. In der Erstbeschreibung von Jan 1889 hatte der Scheibenmeniskus keine dorsale Wurzel, sondern nur die Verbindung über das Wrisberg-Ligament, was zu einer Hypermobilität und einer sekundären Hypertrophie des Meniskus führte. Nach Watanabe wird der Scheibenmeniskus in drei Gruppen eingeteilt: komplett inkomplett Wrisberg Ligament-Typ Die ersten beiden Typen haben eine hintere Meniskuswurzel, der dritte Typus nicht, weiter fehlt ihm das dorsale Lig. meniskotibiale. Zusammen mit einer Verkürzung des Wrisberg-Ligaments subluxiert der Scheibenmeniskus zum medialen Femurkondylus hin. Dieser Typus bereitet meist frühzeitig Beschwerden, während die anderen beiden abgesehen von nachweisbarer Rissbildung und Degeneration meist asymptomatisch bleiben. Symptomatische Scheibenmenisken finden sich meist bei Kindern und Jugendlichen, meist ist es der Außenmeniskus. In etwa der Hälfte der Fälle ist der Meniskus bilateral scheibig angelegt. Ein palpables und manchmal hörbares Schnappen kann auftreten, ein Mangel an Überstreckbarkeit oder inkomplette Streckung, also ein Streckdefizit genauso wie Schmerz im Gelenkspalt. Das Röntgen ist in der Hälfte der Fälle o.b in anderen Fällen zeigt sich ein vergrößerter, meist lateraler Gelenkspalt, der laterale Femurkondylus kann abgeflacht sein und die laterale Eminentia intercondylaris ist hypoplastisch. Die Diagnose per MRT gestaltet sich schwierig und ist nicht selten fehlerhaft. Ist der Scheibenmeniskus asymptomatisch, sollte er nicht behandelt werden ein symptomatischer Scheibenmeniskus sollte auf ein physiologisches Maß verkleinert werden. Werden komplette Meniskektomien vorgenommen, scheint dies zu einer Osteochondrosis dissecans zu disponieren.

Das Meniskusganglion ist eine von der Meniskusbasis ausgehende geleeartig oder mit Flüssigkeit gefüllte Weichteilzyste. Häufig steht sie in Zusammenhang mit einer Meniskusläsion ebendort. Das Meniskusganglion wirkt sich nach außen in Richtung der Kapsel vor. Horizontale Risse finden häufig ihre Fortsetzung in einem Meniskusganglion, am Außenmeniskus häufig in Zusammenhang mit Radiärrissen. Nur selten liegen Ganglien weit intraartikulär. Asymptomatische Kniegelenke zeigen bis zu 4% Zufallsbefunde von Meniskusganglien. Bei durch MRT abgesicherten Meniskusläsionen finden sich Meniskusganglien in 8% der Fälle. Die Symptomatik wird durch eine schmerzhafte Schwellung im Gelenkspalt verursacht, zuweilen auch durch Druck auf Nachbarstrukturen wie den N. fibularis. Die MRT ist die Bildgebung der Wahl, die sowohl den Meniskus als auch seine Läsionen und Zysten gut abbildet. Auch die Sonographie eignet sich dazu. Meniskusganglien können Erosionen im Bereich der Tibia verursachen. Konservativ können Kortikosteroid-Injektionen in die Zyste versucht werden. Das operative Outcome ist in 85% der Fälle gut bis sehr gut.

Arthroskopie ?

Ist der Meniskus geschädigt, kann es notwendig werden, einen Teil des Meniskus zu resizieren, wenn dieser droht einzuklemmen, was mit deutlichen Schmerzen verbunden sein kann. Jeglicher Verlust an Masse erhöht aber das Arthroserisiko des Kniegelenks mehr oder weniger: die Entfernung des gesamten Meniskus jedoch erhöht das Arthroserisiko um einen Faktor über 20. Auf die schädigende Wirkung der Resektion hatte Fairbanks schon 1948 hingewiesen. 1977 (McGinity), 1982 (Gillquist and Oretorp) und 1984 (Allen) erschienen Studien, die auch der Teilresektion deutliche Nachteile bescheinigten. Spätestens seit Stein, 2010, ist klar, daß eine die Langzeitprognose ohne Resektion überlegen ist. Schon eine Entfernung von 50% des Meniskusgewebes führt zu um 70% erhöhtem Druck und dazu, daß bereits nach 5 Jahren die Hälfte der Patienten eine röntgenologisch sichtbare Arthrose aufweisen. Die Quote liegt nach 15 Jahren bei etwa 100%. In vergleichenden Studien zeigt sich die resizierend arthroskopische Intervention der Physiotherapie gegenüber nicht überlegen, jedoch führt die konservative Behandlung mit Physiotherapie zu einem besseren Zustand der Muskulatur, was protektiv auf das Knie und seine Menisken wirkt, die Prognose also verbessert. Auch zeigt sich die Doppeltherapie von OP und Physiotherapie der konservativen Monotherapie nicht überlegen, was angesichts der Risiken einer Arthroskopie meist gegen sie spricht. Die vorhandenen Studien beziehen sich durchweg auf Patienten ab dem 40. Lj. Davor kommt es hauptsächlich zu traumatisch bedingten Rissen. Auch danach sind die Risse teils traumatisch bedingt, jedoch wird davon ausgegangen, daß bei einer in späteren Lebensjahren meist vorhandenen degenerativen Vorschädigung bereits geringere Traumata zu einem Riß führen. Bei den meisten Rissen spielen als Auslöser Rotationen des Unterschenkels im belasteten Kniegelenk eine tragende Rolle.

Eine arthroskopische Naht eines gerissenen Meniskus hingegen kann in vielen Fällen zu einer deutlichen Zustandverbesserung beitragen.

Dies gilt für ältere Lebensjahre und für ältere Risse
sowie für weniger vaskularisierte Bereiche kaum weniger,
so daß diese meniskuserhaltende Arthroskopie häufig lohnenswert ist. Dazu muß ggf. bei älteren Rissen degeneriertes Gewebe entfernt werden. Autologe Wachstumsfaktoren aus dem Serum verbessern dann die Aussichten, z.B. bei 30% aller Längsrisse. Auch intraläsionales Raspeln als Freisetzungsreiz für Wachstumsfaktoren führt zu einer besseren Heilung. Die guten Ergebnis der asthroskopischen Naht werden radiologisch und noch mehr klinisch sichtbar. Lappenrisse mit Verlust der Verbindung zur Meniskusbasis und „Aufbrauchschäden“ haben eine etwas weniger gute Prognose als andrere Formen. In diesen Fällen kann bei Neigung zur Einklemmung eine sparsame Teilresektion gerechtfertigt sein.

Grundsätzlich nimmt die Degeneration der Menisken mit dem Alter zu. Bei über 70-Jährigen lassen sich in 50% degenerative Meniskusläsionen nachweisen.

Klinisch diagnoseweisend sind die Druckschmerzhaftigkeit des Gelenkspalts (Joint line Tenderness) und der Beugerotationsschmerz. Meniskusschäden sind zuweilen von Gelenkerguß oder schmerzhaften Gelenkblockaden begleitet, auch Baker-Zysten treten auf. Die klinische Verdachtsdiagnose wird per MRT bestätigt.

Formen der Meniskusrisse

Radiärriss/Radialriss

meist einige Zeit lang asymptomatischer Riss vom Innenrand entlang des Meniskusradius nach außen, aber den Außenrand nicht erreichend, meist traumatisch, oft bei aktiven jungen Patienten. Der Riss kann sich unbehandelt zu einem Papageischnabelriss ausdehnen, bei dem sich der Riss in Richtung parallel zum Rand fortsetzt. Der instabile Bereich führt dann oft zu revidivierenden Gelenkergüssen, zu einem Einrastgefühl und zum Givingway-Phänomen

„Lappenriss“

wenn er nach einer Biegung parallel zum Innenrand verläuft, meist eher degenerativ bedingt, ab mittleren Lebensjahren

Korbhenkelriss

Risslinie längs durch den Meniskus – parallel zu der Hauptrichtung der Fasern ohne Verbindung zum Innenrand. Vorderes und hinteres Ende der Fragmente halten Anschluss zum Rest des Meniskus. Der freie Teil mit dem Innnenrand kann in in die Fossa intracondylaris luxieren und eine Strecksperre verursachen, was meist manuell reponierbar ist und ein lautes Popp oder Klick verursacht. Verbunden mit der Schmerzlinderung ist dies ein Zeichen für eine erfolgreiche Reposition. Auch wenn dieser Riss noch die schlechteste Heilung nach Naht zeigt, weil die Risslinie meist in der nicht vaskularisierten weißen Zone liegt, ist diese doch häufig genug erfolgversprechend.

Horizontalriss

Hier zeigt sich ein horizontaler Rissverlauf, meist eher degenerativ bedingt, ab mittleren Lebensjahren. Eine Schicht des Meniskus löst sich von der darunterliegenden ab und kann über die Zeit zu einem instabilen Lappen werden, der mechanische Beschwerden verursacht. Der Lappen kann umklappen und zwischen die Gelenkknorpel geraten.

Vertikalriss

Vertikale, randparallele Risslinie, bei der der abgerissene Teil mit dem Vorher- und Hinterhorn verbunden bleibt. Der Vertikalriss kann sich bei weiterer Ablösung zu einem Korbhenkelriss entwickeln.

Die Einteilung in Grade nach MRT erfolgt folgendermaßen:

1. eine punktförmige lokale Signalerhöhungen ohne Verbindung zur Oberfläche
2. a) mehrere punktförmige lokale Signalerhöhungen ohne Verbindung zur Oberfläche und
   b) lineare Signalerhöhungen ohne Verbindung zur Oberfläche
3. lineare oder unregelmäßige Signalerhöhungen mit Verbindung zur Oberfläche, Dislokation von Fragmenten, Deformierung

Meniskuswurzelrisse

Einen Sonderfall stellen Wurzelrisse des Meniskus (meniscus root tear) dar, bei denen eine der vier Meniskuswurzeln (links/rechts, Vorderhorn/Hinterhorn) an- oder abgerissen ist. Zwar legt sich der bei dem Geschehen aufgetretene deutliche Schmerz später, jedoch ist der betroffene Meniskus (Innen– oder Außenmeniskus) mit nur noch einem Anker viel zu beweglich im Gelenk, was zu einem erhöhten Arthroserisiko führt und Einklemmungen deutlich begünstigt. Damit ist der Wurzelriss eine schwerwiegende, weil komplikationsbehaftete Störung des Kniegelenk. Klemmt sich der Meniskus in Richtung Gelenkinneres ein, ist dies stechend, einschießend schmerzhaft; häufiger jedoch wird er wegen der fehlehden Ringspannung nach außen gegen die Kapsel gedrängt und verursacht dort eher anhaltenden, diffusen Schmerz. Selbst Anrisse führen zu einer pathologisch erhöhten Beweglichkeit des Meniskus im Gelenk.

In allen Fällen kann die druckaufnehmende Fläche deutlich verringert sein, was den Verschleiß des Knorpelüberzugs des Knochens (Arthrose) deutlich begünstigt. Lediglich bei einem posterolateralen Wurzelriss, bei dem das Ligmentum meniscofemorale in Funktion bleibt, ist keine erhöhte Beweglichkeit und damit kein erhöhtes Arthroserisiko gegeben. Die meniskofemuralen Bänder sind individuell verschieden vorhanden: Das Lig. meniscofemorale posterius (Lig. Wrisberg) hinter dem hinteren Kreuzband in 70% und das Lig. meniscofemorale anterius (Ligamentum Humphry) vor dem hinteren Kreuzband in 50%. Die häufigere Nachweisbarkeit der Bänder bei jüngeren Probanden läßt vermuten, daß sie zu Degeneration mit dem Alter neigen.

Als Wurzelriss werden Ein- und Abrisse der menisko-tibialen Bandinsertion und auch Radiärrisse nahe der tibialen Insertion gewertet, da auch letztere zu einer übermäßigen Beweglichkeit des fast ganzen Meniskus im Gelenk führen. Bei einem Wurzelriss geht auch die Ringspannung des ringförmig aufgebauten Meniskus verloren: axiale Belastung des Meniskus wird bei pyhsiologischen Meniskusankern und intatken Meniskus in eine Zugbelastung der sehr auf Zug belastbaren ringförmig angeordneten Fasern des Meniskus umgewandelt. Fehlt die Ringspannung, weicht Meniskus unter Druck bis zu völliger Ineffektivität aus, was das Arthroserisiko einer partiellen, auf den Bereich bezogen totalen Resektion bedeutet. Das häufigste Vorkommen von Wurzelrissen ist an den beiden Hinterhörnern (Innen- bzw. Außenmeniskus): akute Risse gehen häufig mit Bandverletzungen einher (bei 7-12% der Kreuzbandrisse), chronische hingegen sind degenerativ, betroffen oft Übergewichtige und sind meist am Hinterhorn des Innenmeniskus lokalisiert. Risse am Hinterhorn des Innenmeniskus betreffen vor allem übergewichtige Frauen ab 50 mit Rückfußvarus. Die in asiatischen Kulturen verbreiteten Hock-, Schneidersitz und knienden Psositionen sorgen dort für eine erhöhte Inzidenz etwa gegenüber westlichen Ländern. Im Gegensatz zum Innenmeniskus-Wurzelriss sind Risse des vaskularisierten und damit weit besser regenerierenden Außenmeniskus eher traumatisch. Man unterteilt in Grade:

1. Wurzelabriss mit intaktem/intakten Ligmentum meniscofemorale
2. Radiärriss mit intaktem/intakten Ligmentum meniscofemorale
3. Wurzelabriss oder Radiärriss mit Ruptur oder Fehlen der Ligmentum meniscofemorale

Grundsätzlich ist die MRT die nichtinvasive Diagnosemethode der Wahl, für die Erkennung von Abrissen braucht es aber viel Erfahrung. Dabei muß jede Abweichung des Meniskus von den Gelenkflächen nach außen bis zum Beweis des Gegenteils als Wurzelriss angenommen werden. Konservative Therapie ist bei akuten traumatischen Abrissen nicht angeraten, die Meniskuswurzel sollte refixiert, Radiärrisse genäht werden. Im chronisch-degenerativen Fall wird bis Grad 2 der Meniskus genäht, danach ist i.d.R. eine partielle Resektion angezeigt, allerdings nur soweit unbedingt nötig. Natürgemäß sind Nähte am nicht vaskularisierte Innenmeniskus weniger häufig erfolgreich. Demzufolge muß vor allem im Falle einer den Innenmeniskus grundsätzlich belastenden Varusstellung der Kniegelenk (O-Bein) über eine Umstellungsostetomie nachgedacht werden.

Die Meniskuswurzelnaht ist nur ein Fall für darin erfahrene Chirurgen. Nach einer OP wird erst einmal für 6-8 Wochen mit Unterarmgehhilfen teilentlastet. Der Bewegungsspielraum wird danach nach Schmerzempfindung sukzessive erweitert, wobei die 90° Beugung frühestens nach 3 Monaten überschritten werden sollten. Trat der Riss zusammen mit anderen Schäden am Kniegelenk auf, muß das Schema entsprechend angepasst werden. Achselfehlstellungen des Beins wie O-Beine erfordern ggf. Anpassung der Behandlung.

Einklemmung

Treten durch eine Einklemmung eines Meniskus (meistens abrupt) deutliche Schmerzen von stechendem Charakter auf, so ist das nicht unbedingt eine Indikation für eine zeitnahe Arthroskopie, sondern der Meniskus kann meist reponiert werden. Allerdings sollte danach eine Abklärung erfolgen, warum er sich einklemmen konnte. Nicht selten haben Menschen, deren Meniskus sich bereits mehrfach eingeklemmt hat, ein Manöver entwickelt, um diesen zu reponieren.

Aktuelle Empfehlungen der DGOU

Die Masse der Meniskusschäden betrifft den medialen Meniskus, viele davon sind nicht traumatisch bedingt. Für diese betrachtet die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie DGOU in der aktuellen Leitlinie die MRT als eine wesentliche Basis für Therapieentscheidungen, die partizipativ getroffen werden sollen. Die MRT dient dabei dazu, die aus der Schilderung des Patienten von Schmerz, möglichen Modalitäten und Genese der Verletzung sowie der klinischen Testung hergeleitete Verdachtsdiagnose zu bestätigen. Außerdem zeigt sie den Typ des Risses oder der Risse und lässt eine gegebenenfalls vorhandene Arthrose erkennen und nach Grad einteilen. Liegt bereits eine Arthrose vierten Grades vor, so ist die Rissmorphologie kaum noch relevant und es muss zwischen konservativen Vorgehen und prothetischen Ersatz entschieden werden. Horizontalrisse, Lappenrisse sowie auch Komplexrisse rechtfertigen bis auf weiteres einen konservativen Therapieversuch, der in 70% der Fälle zu einer Besserung führt. Bei ausbleibender adäquater Besserung nach drei bis sechs Monaten und bei wiederholten Einklemmungen des Meniskus kann die Lage erneut bewertet werden. Vor allem Lappenrisse, die sich unter dem medialen Kollateralband einklemmen, indizieren möglicherweise vorzeitig eine arthroskopische Intervention mit partieller Meniskektomie. Diese sollte so sparsam wie möglich durchgeführt werden, um so viel wie möglich der Pufferfunktion des Meniskus zu erhalten und die Erhöhung des Arthroserisikos zu minimieren. Bei Horizontalrissen muss geschaut werden, ob eine Naht möglich ist oder wie weite Teile des Meniskus resiziert werden sollten, was teilweise erst intraoperativ klar zu sehen ist. Auch bei Rissen mit Meniskusganglion muss über konservatives oder arthroskopisches Vorgehen entschieden werden.

Für synthetischen Meniskusersatz oder die als Meniskuswrapping bezeichnete Technik, eine mittelfristig resorbierbare Kollagenmatrix in den Rissbereich zu verbringen, gibt es noch keine ausreichende Studienlage um eine Empfehlung auszusprechen. So gut wie immer arthroskopisch versorgt werden müssen Meniskuswurzelrisse, die meist das Innenmeniskushinterhorn betreffen, sowie nicht traumatische Korbhenkelrisse, da beide Verletzungen biomechanisch dem Nichtvorhandensein eines Meniskus gleich kommen. Im Falle eines Wurzelrisses muss so gut wie immer die Wurzel wieder befestigt werden. Liegt ein Genu varus von mehr als 5 Grad vor, kann eine Umstellungsosteotomie erforderlich sein, die einzeitig oder zweizeitig mit der Meniskuswurzel-Refixierung ausgeführt werden kann. Korbhenkelrisse, die vor allem bei chronischer Instabilität des Kniegelenks gerne auftreten, sollten in den meisten Fällen ebenfalls mit einer Naht versorgt werden, insbesondere in der äußeren oder mittleren Zone des Meniskus, wenn keine ausgeprägte Degeneration des abgetrennten Bereichs vorliegt.

ICD M23, S83

Ursache

1. degenerativ (einsetzend ab 40. Lj), „Jeder Mensch konsumiert jeden Tag ein wenig der Ressourcen seines Meniskus“
2. traumatisch: das benötigte Ausmaß des auslösenden Ereignisses hängt vom Maß der Vorschädigung ab, also statistisch damit auch grob von Alter und Benutzung
3. Meniskusschädigende oder -konsumierende Tätigkeiten und Sportarten

Prädisponierend

– Achsen- und Statikfehler

1. Subluxationen
2. genu varum (O-Bein)
3. genu valgum (X-Bein)
4. Knickfuss
5. Pronations– oder Supinationsneigung beim Laufen, also Hyperpronation oder Hypersupination
6. Bandschäden
7. Abweichung von der Beinachse bei Bewegungen, Endorotation des Oberschenkels beim Beugen des Kniegelenk

– muskuläre Faktoren

1. Kraftmängel der Exorotatoren des Hüftgelenks
2. Kraftmängel der Abduktoren (kleinere Gluteen)
3. mangelnde Stabilität und muskuläre Stabilisierung des Fußgelenks

– Verhalten

1. Tätigkeiten und Sportarten, bei denen es zu Rotation im Kniegelenk kommt. Die Schadwirkung ist verstärkt, wenn während der Rotation das Kniegelenk gebeugt oder gestreckt wird.

Diagnose

1. MRT
2. Tests und Zeichen. Sämtliche Tests behuhen auf Druckschmerz im Gelenkspalt oder Provokation einer Subluxation des Meniskus:
   Steinmann-I: Bei gebeugtem Knie wird der Unterschenkel gedreht. Schmerzen bei einer Innenrotation Verletzung des äußeren, bei einer Außenrotation: Verletzung des inneren Meniskus. Gute Sensitivität, nur moderate Spezifität
   Steinmann-II (Steinmann-II-Zeichen): Bei Beugung des Kniegelenks wandert der Druckschmerz von vorne nach hinten (da bei Beugung die Menisken nach hinten wandern).
   Apley-Grinding-Test: Rotation bei gebeugtem Kniegelenk, Bauchlage. Schmerzen analog zu Steinmann-I. Gute Sensitivität, nur moderate Spezifität
   Böhler-Zeichen: Schmerzen bei Abduktion oder Adduktion ( Valgusstress und Varusstress) im Kniegelenk. Gute Sensitivität, nur moderate Spezifität
   Payr-Zeichen: Druck auf die Innenseite im Schneidersitz provoziert Schmerz Gute Sensitivität, nur moderate Spezifität
   Joint Line Tenderness Palpation ( druckschmerzhafter Gelenkspalt)
   McMurray-Test Gute Sensitivität, nur moderate Spezifität
   Thessaly-Test
   Hyperflexions- und Hyperextensionsschmerz
   Krömer (nur positiv bei größeren Schäden)
   Bragard (nur positiv bei größeren Schäden)
   Merke-Zeichen (nur positiv bei größeren Schäden)
   Childress-Test (Duck-Walk-Test)
   Fouche-Zeichen (nur positiv bei größeren Schäden)
   Quadriceps Active Test / Active Drawer Test
   Eges-Test
   Chabot-Zeichen
   Turner-Zeichen
   Tschaklin-Zeichen
   Finochietto-Zeichen (nur positiv bei größeren Schäden)
   Pässler-Rotations-Kompressions-Test

Symptome

1. bei Einklemmungen abgespaltener Teile des Meniskus: Bewegungsschmerzhaftigkeit mit stechender Note
2. Belastungsschmerzhaftigkeit
3. bei Rotation des Unterschenkels auch Ruheschmerz
4. ggf. Gelenksperre: Ausmaß des Streckdefizits und Größe des Risses sind nicht proportional

Komplikationen

1. Bakerzyste
2. Einklemmung mit Gelenkblockade
3. GonArthrose
4. Meniskusriss mit plötzlichem Schmerz
5. erhöhte Arthroserisiko v.a. des proximalen Tibiaknorpels

Therapie

1. PT
2. bei Einklemmung des Meniskus: Reposition mit anschließender Abklärung der Ursache
3. OP/Arthroskopie mit Naht, wenn indiziert, auch mit Teilresektion. Für Nähte sind bei der Indikationsstellung Rißtyp und -lokalisation, Aktivitätsniveau und Patienten-Compliance wesentlich bedeutsamer als das Alter des Patienten. Bei Nähten kann intraläsionales und parasynoviales Raspeln als Freisetzungreiz für Wachstumsfaktoren die Heilung verbessern.
4. ggf. Ersatz des Meniskus mit NUsurface-Implantat
5. Nachzüchtung des Meniskus mit Stammzellen und Wachstumsfaktoren
6. künstliche Prothese oder Spender-Meniskus
7. Bei X-Beinen und O-Beinen Verbesserung der Situation, ggf. Umstellungsosteotomie, auch Doppel-OP an Tibia und Femur
8. ggf. Interleukin-1-RA, Orthokin® zur Arthrose-Prophylaxe

Asana-Praxis und Bewegungstherapie

Bei Meniskusschäden muss geprüft werden, ob prädisponierende Bedingungen für deren Entstehen gefunden werden können. Einerseits sind dies Achsenabweichungen des Beins wie X-Bein oder O-Bein, ndererseits Fußfehlstellungen oder Fußfehlhaltung. So führt das X-Bein recht regelmäßig zu Beschwerden im Bereich des Außenmeniskus mit Neigung zur Arthrose der lateralen Condylen und das O-Bein zu Leiden des Innenmeniskus mit Neigung zu medial betonter Arthrose. In diesem Falle wäre auch auf etwaige Auswirkungen auf das femoropatellare Gleitlager zu untersuchen. Fußfehlstellungen mit Calcaneus Varus-Position neigen dazu, die laterale Seite des Beins und damit auch den Außenmeniskus zu überlasten, während solche mit Valguspositionen des Calcaneus wie der Knickfuß den Innenmeniskus gefährden. Weitgehend unabhängig von Fußfehlstellungen sind auch Fehlhaltungen oder Fehlbewegungen der Füße möglich, etwa eine Hypersupination oder eine Hyperpronation, die im ersten Fall wieder den Außenmeniskus, im zweiten den Innenmeniskus überfordert. Die Entwicklung manifester und nachweisbarer Meniskusschäden geht häufig auf die Art und die Extensivität der Belastungen zurück, so werden sich die oben genannten Form- und Achsenanomalien viel eher bei Menschen bemerkbar machen, die viel auf den Beinen unterwegs sind, insbesondere dann, wenn es sich um impactbehaftete Tätigkeiten wie Jogging oder Running handeln sollte oder Sportarten, in denen solche Bewegungsanteile ihren regelmäßigen Platz haben, was für viele Mannschaftssportarten zutrifft. Da der Meniskus von der Gelenkkapsel nach innen hin zunehmend weniger vaskularisiert ist, hat dieser Knorpel eine recht geringe bis hin zu kaum noch vorhandene Regenerationstendenz, was empfehlen lässt, je nach Art und Ausmaß des Meniskusschadens impactbehaftete Belastungen mehr oder weniger deutlich zurückzufahren. Gerade die innerste Zone des Meniskus braucht aber unbedingt ein geregeltes Maß an impactfreier Bewegung für ihre Ernährung, wozu sich zyklische Sportarten wie Radfahren hervorragend eignen.

Im Bereich der Körperhaltungen muss geprüft werden, ob die Betroffenen häufig im Schneidersitz oder lotussitzähnlichen Haltungen sitzen. Das für diese Haltungen notwendige Maß an Exorotationsfähigkeit des Oberschenkels im Hüftgelenk stellen die Wenigsten in hinreichendem Maße bereit, so dass immer noch eine übermäßige Kompression des Innenknies als Folge einer schwerkraftinduzierten relativen Endorotation des Oberschenkels gegenüber dem Unterschenkel resultiert. Werden in solchen Haltungen die Oberschenkel knienah unterstützt, so hat dies zwei Vorteile, nämlich wird einerseits die Schwerkraftwirkung des Oberschenkels sehr deutlich gemindert, die zu der Kompression des Innenknies führt, und zum anderen ist das Maß der Exorotationsanforderung und damit die Diskrepanz zwischen notwendigen und leistbaren Exorotation durch die Unterstützung auch geringer.

Als ungünstig für die Menisken erweisen sich weiterhin lange innegehaltene Flexionen der Kniegelenke, sowohl unter nennenswerter Last als auch unter nur sehr moderater, wie es bei unter dem Stuhl in Spitzfußhaltung abgelegten Füßen auftritt. Für die Menisken ist es wichtig, das Knie achsengerecht zuführen, und nicht etwa unter lasst den Unterschenkel im Kniegelenk zu drehen, womöglich noch während einer beugenden oder streckenden Bewegung im Kniegelenk. Für eine möglichst gute Führung des Kniegelenks wiederum sind die beiden Nachbargelenke, das Hüftgelenk und vor allem das Subtalargelenk sehr wichtig. Auffinden und Abstellen von muskulären Dysbalancen oder einem Mangel an Leistungsfähigkeit der Muskulatur, etwa im Zügelsystem des Subtalargelenks oder in der adduktorischen, abduktorischen, exorotatorischen und endorotatorischen Muskulatur des Hüftgelenks sind von großer Bedeutung. Finden sich in Bewegungsabläufen Kinetikfehler, wie etwa das Ausdrehen des Unterschenkels im Kniegelenk beim Laufen, müssen diese ebenfalls abgestellt werden. Die Schadwicklung geht hier über das femorotibiale Gelenk hinaus und betrifft auch das femoropatellare Gleitlager, was ebenfalls zu überprüfen ist.

Zu den häufig unterschätzten Tätigkeiten, die die Gesundheit der Menisken gefährden, gehören auch das Brustschwimmen wegen seines unphysiologischen Beinschlags und verschiedene Tanzstile, die den Körper bei auf dem Boden stehendem Fuß in eine Rotation beschleunigen. Da hier kein unmittelbarer Kraftschluss existiert und zudem wegen der Massenträgheit, finden unphysiologische Rotationsbewegungen im Kniegelenk unter Last statt. Verschiedene Formen überschlagener Beine beim Sitzen gelten ebenfalls als kniegefährdend. Beim Brustbeinschlag findet nicht nur eine Rotation des Unterschenkels im Kniegelenk beim Durchstrecken des Beins statt, wenn die explosionsartige Bewegung der Beine Vortrieb erzeugt, auch erzeugt der geschwindigkeitsabhängige Wasserwiderstand einen durchaus nennenswerten Valgusstress in  Kniegelenk.