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Meniskusschäden

Definition

Masseverlust oder verschiedenartige Risse in einem Teil des Meniskus; meist betrifft dies den dorsalen Innenmeniskusmeist in der dünnen „weißen“, nicht vaskularisierten Zone. Der Meniskus ist außen in Nähe der Gelenkkapsel vergleichsweise dick und gut vaskularisiert (rote Zone), weiter nach innen in Richtung der artikulierenden Gelenkknorpel findet sich eine schwächer vaskularisierte „weiß-rote Zone“, der Bereich weit innen in Nähe der Gelenkknorpel ist recht dünn und nicht mehr vaskularisiert.
Der mittlere Bereich des Meniskus („weiß-rote Zone“) mit immerhin noch geringer Vaskularisierung ist weit weniger betroffen, eher schon der äußere Meniskus („rote Zone“), obwohl dieser noch signifikant vaskulasisiert ist. Das begründet sich darin, daß neben der Rollreibung und vor allem der Gleitreibung bei Flexion und Extension des Kniegelenks vor allem axiale Lasten mit einer Kombinationen aus dieser Bewegungsdimension und der Rotation den Meniskus belasten. Ist der Meniskus geschädigt, kann es notwendig werden, einen Teil des Meniskus zu resizieren, wenn dieser droht einzuklemmen, was mit deutlichen Schmerzen verbunden sein kann. Jeglicher Verlust an Masse erhöht aber das Arthroserisiko des Kniegelenks mehr oder weniger: die Entfernung des gesamten Meniskus jedoch erhöht das Arthroserisiko um einen Faktor über 20. Auf die schädigende Wirkung der Resektion hatte Fairbanks schon 1948 hingewiesen. 1977 (McGinity), 1982 (Gillquist and Oretorp) und 1984 (Allen) erschienen Studien, die auch der Teilresektion deutliche Nachteile bescheinigten. Spätestens seit Stein, 2010, ist klar, daß eine die Langzeitprognose ohne Resektion überlegen ist. Schon eine Entfernung von 50% des Meniskusgewebes führt zu um 70% erhöhtem Druck und dazu, daß bereits nach 5 Jahren die Hälfte der Patienten eine röntgenologisch sichtbare Arthrose aufweisen. Die Quote liegt nach 15 Jahren bei etwa 100%. In vergleichenden Studien zeigt sich die resizierend arthroskopische Intervention der Physiotherapie gegenüber nicht überlegen, jedoch führt die konservative Behandlung mit Physiotherapie zu einem besseren Zustand der Muskulatur, was protektiv auf das Knie und seine Menisken wirkt, die Prognose also verbessert. Auch zeigt sich die Doppeltherapie von OP und Physiotherapie der konservativen Monotherapie nicht überlegen, was angesichts der Risiken einer Arthroskopie meist gegen sie spricht. Die vorhandenen Studien beziehen sich durchweg auf Patienten ab dem 40. Lj. Davor kommt es hauptsächlich zu traumatisch bedingten Rissen. Auch danach sind die Risse teils traumatisch bedingt, jedoch wird davon ausgegangen, daß bei einer in späteren Lebensjahren meist vorhandenen degenerativen Vorschädigung bereits geringere Traumata zu einem Riß führen. Bei den meisten Rissen spielen als Auslöser Rotationen des Unterschenkels im belasteten Kniegelenk eine tragende Rolle.

Eine arthroskopische Naht eines gerissenen Meniskus hingegen kann in vielen Fällen zu einer deutlichen Zustandverbesserung beitragen.

Dies gilt für ältere Lebensjahre und für ältere Risse
sowie für weniger vaskularisierte Bereiche kaum weniger,
so daß diese meniskuserhaltende Arthroskopie häufig lohnenswert ist. Dazu muß ggf. bei älteren Rissen degeneriertes Gewebe entfernt werden. Autologe Wachstumsfaktoren aus dem Serum verbessern dann die Aussichten, z.B. bei 30% aller Längsrisse. Auch intraläsionales Raspeln als Freisetzungsreiz für Wachstumsfaktoren führt zu einer besseren Heilung. Die guten Ergebnis der asthroskopischen Naht werden radiologisch und noch mehr klinisch sichtbar. Lappenrisse mit Verlust der Verbindung zur Meniskusbasis und „Aufbrauchschäden“ haben eine etwas weniger gute Prognose als andrere Formen. In diesen Fällen kann bei Neigung zur Einklemmung eine sparsame Teilresektion gerechtfertigt sein.

Grundsätzlich nimmt die Degeneration der Menisken mit dem Alter zu. Bei über 70-Jährigen lassen sich in 50% degenerative Meniskusläsionen nachweisen.

Klinisch diagnoseweisend sind die Druckschmerzhaftigkeit des Gelenkspalts (Joint line Tenderness) und der Beugerotationsschmerz. Meniskusschäden sind zuweilen von Gelenkerguß oder schmerzhaften Gelenkblockaden begleitet, auch Baker-Zysten treten auf. Die klinische Verdachtsdiagnose wird per MRT bestätigt. Formen:

1. Radiärriss/Radialriss: meist einige Zeit lang asymptomatischer Riss vom Innenrand entlang des Meniskusradius nach außen, aber den Außenrand nicht erreichend, meist traumatisch, oft bei aktiven jungen Patienten. Der Riss kann sich unbehandelt zu einem Papageischnabelriss ausdehnen, bei dem sich der Riss in Richtung parallel zum Rand fortsetzt. Der instabile Bereich führt dann oft zu revidivierenden Gelenkergüssen, zu einem Einrastgefühl und zum Givingway-Phänomen
   „Lappenriss“ , wenn er nach einer Biegung parallel zum Innenrand verläuft, meist eher degenerativ bedingt, ab mittleren Lebensjahren
2. Korbhenkelriss: Risslinie längs durch den Meniskus – parallel zu der Hauptrichtung der Fasern ohne Verbindung zum Innenrand. Vorderes und hinteres Ende der Fragmente halten Anschluss zum Rest des Meniskus. Der freie Teil mit dem Innnenrand kann in in die Fossa intracondylaris luxieren und eine Strecksperre verursachen, was meist manuell reponierbar ist und ein lautes Popp oder Klick verursacht. Verbunden mit der Schmerzlinderung ist dies ein Zeichen für eine erfolgreiche Reposition. Auch wenn dieser Riss noch die schlechteste Heilung nach Naht zeigt, weil die Risslinie meist in der nicht vaskularisierten weißen Zone liegt, ist diese doch häufig genug erfolgversprechend.
3. Horizontalriss: Hier zeigt sich ein horizontaler Rissverlauf, meist eher degenerativ bedingt, ab mittleren Lebensjahren. Eine Schicht des Meniskus löst sich von der darunterliegenden ab und kann über die Zeit zu einem instabilen Lappen werden, der mechanische Beschwerden verursacht. Der Lappen kann umklappen und zwischen die Gelenkknorpel geraten.
4. Vertikalriss: Vertikale, randparallele Risslinie, bei der der abgerissene Teil mit dem Vorher- und Hinterhorn verbunden bleibt. Der Vertikalriss kann sich bei weiterer Ablösung zu einem Korbhenkelriss entwickeln.

Die Einteilung in Grade nach MRT erfolgt folgendermaßen:

1. eine punktförmige lokale Signalerhöhungen ohne Verbindung zur Oberfläche
2. a) mehrere punktförmige lokale Signalerhöhungen ohne Verbindung zur Oberfläche und
   b) lineare Signalerhöhungen ohne Verbindung zur Oberfläche
3. lineare oder unregelmäßige Signalerhöhungen mit Verbindung zur Oberfläche, Dislokation von Fragmenten, Deformierung

Einen Sonderfall stellen Wurzelrisse des Meniskus (meniscus root tear) dar, bei denen eine der vier Meniskuswurzeln (links/rechts, Vorderhorn/Hinterhorn) an- oder abgerissen ist. Zwar legt sich der bei dem Geschehen aufgetretene deutliche Schmerz später, jedoch ist der betroffene Meniskus (Innen– oder Außenmeniskus) mit nur noch einem Anker viel zu beweglich im Gelenk, was zu einem erhöhten Arthroserisiko führt und Einklemmungen deutlich begünstigt. Damit ist der Wurzelriss eine schwerwiegende, weil komplikationsbehaftete Störung des Kniegelenk. Klemmt sich der Meniskus in Richtung Gelenkinneres ein, ist dies stechend, einschießend schmerzhaft; häufiger jedoch wird er wegen der fehlehden Ringspannung nach außen gegen die Kapsel gedrängt und verursacht dort eher anhaltenden, diffusen Schmerz. Selbst Anrisse führen zu einer pathologisch erhöhten Beweglichkeit des Meniskus im Gelenk.

In allen Fällen kann die druckaufnehmende Fläche deutlich verringert sein, was den Verschleiß des Knorpelüberzugs des Knochens (Arthrose) deutlich begünstigt. Lediglich bei einem posterolateralen Wurzelriss, bei dem das Ligmentum meniscofemorale in Funktion bleibt, ist keine erhöhte Beweglichkeit und damit kein erhöhtes Arthroserisiko gegeben. Die meniskofemuralen Bänder sind individuell verschieden vorhanden: Das Lig. meniscofemorale posterius (Lig. Wrisberg) hinter dem hinteren Kreuzband in 70% und das Lig. meniscofemorale anterius (Ligamentum Humphry) vor dem hinteren Kreuzband in 50%. Die häufigere Nachweisbarkeit der Bänder bei jüngeren Probanden läßt vermuten, daß sie zu Degeneration mit dem Alter neigen.

Als Wurzelriss werden Ein- und Abrisse der menisko-tibialen Bandinsertion und auch Radiärrisse nahe der tibialen Insertion gewertet, da auch letztere zu einer übermäßigen Beweglichkeit des fast ganzen Meniskus im Gelenk führen. Bei einem Wurzelriss geht auch die Ringspannung des ringförmig aufgebauten Meniskus verloren: axiale Belastung des Meniskus wird bei pyhsiologischen Meniskusankern und intatken Meniskus in eine Zugbelastung der sehr auf Zug belastbaren ringförmig angeordneten Fasern des Meniskus umgewandelt. Fehlt die Ringspannung, weicht Meniskus unter Druck bis zu völliger Ineffektivität aus, was das Arthroserisiko einer partiellen, auf den Bereich bezogen totalen Resektion bedeutet. Das häufigste Vorkommen von Wurzelrissen ist an den beiden Hinterhörnern (Innen- bzw. Außenmeniskus): akute Risse gehen häufig mit Bandverletzungen einher (bei 7-12% der Kreuzbandrisse), chronische hingegen sind degenerativ, betroffen oft Übergewichtige und sind meist am Hinterhorn des Innenmeniskus lokalisiert. Risse am Hinterhorn des Innenmeniskus betreffen vor allem übergewichtige Frauen ab 50 mit Rückfußvarus. Die in asiatischen Kulturen verbreiteten Hock-, Schneidersitz und knienden Psositionen sorgen dort für eine erhöhte Inzidenz etwa gegenüber westlichen Ländern. Im Gegensatz zum Innenmeniskus-Wurzelriss sind Risse des vaskularisierten und damit weit besser regenerierenden Außenmeniskus eher traumatisch. Man unterteilt in Grade:

1. Wurzelabriss mit intaktem/intakten Ligmentum meniscofemorale
2. Radiärriss mit intaktem/intakten Ligmentum meniscofemorale
3. Wurzelabriss oder Radiärriss mit Ruptur oder Fehlen der Ligmentum meniscofemorale

Grundsätzlich ist die MRT die nichtinvasive Diagnosemethode der Wahl, für die Erkennung von Abrissen braucht es aber viel Erfahrung. Dabei muß jede Abweichung des Meniskus von den Gelenkflächen nach außen bis zum Beweis des Gegenteils als Wurzelriss angenommen werden. Konservative Therapie ist bei akuten traumatischen Abrissen nicht angeraten, die Meniskuswurzel sollte refixiert, Radiärrisse genäht werden. Im chronisch-degenerativen Fall wird bis Grad 2 der Meniskus genäht, danach ist i.d.R. eine partielle Resektion angezeigt, allerdings nur soweit unbedingt nötig. Natürgemäß sind Nähte am nicht vaskularisierte Innenmeniskus weniger häufig erfolgreich. Demzufolge muß vor allem im Falle einer den Innenmeniskus grundsätzlich belastenden Varusstellung der Kniegelenk (O-Bein) über eine Umstellungsostetomie nachgedacht werden.

Die Meniskuswurzelnaht ist nur ein Fall für darin erfahrene Chirurgen. Nach einer OP wird erst einmal für 6-8 Wochen mit Unterarmgehhilfen teilentlastet. Der Bewegungsspielraum wird danach nach Schmerzempfindung sukzessive erweitert, wobei die 90° Beugung frühestens nach 3 Monaten überschritten werden sollten. Trat der Riss zusammen mit anderen Schäden am Kniegelenk auf, muß das Schema entsprechend angepasst werden. Achselfehlstellungen des Beins wie O-Beine erfordern ggf. Anpassung der Behandlung.

ICD M23, S83

Ursache

1. degenerativ (einsetzend ab 40. Lj), „Jeder Mensch konsumiert jeden Tag ein wenig der Ressourcen seines Meniskus“
2. traumatisch: das benötigte Ausmaß des auslösenden Ereignisses hängt vom Maß der Vorschädigung ab, also statistisch damit auch grob von Alter und Benutzung
3. Meniskusschädigende oder -konsumierende Tätigkeiten und Sportarten

Prädisponierend

– Achsen- und Statikfehler

1. Subluxationen
2. genu varum (O-Bein)
3. genu valgum (X-Bein)
4. Knickfuss
5. Pronations– oder Supinationsneigung beim Laufen, also Hyperpronation oder Hypersupination
6. Bandschäden
7. Abweichung von der Beinachse bei Bewegungen, Endorotation des Oberschenkels beim Beugen des Kniegelenk

– muskuläre Faktoren

1. Kraftmängel der Exorotatoren des Hüftgelenks
2. Kraftmängel der Abduktoren (kleinere Gluteen)
3. mangelnde Stabilität und muskuläre Stabilisierung des Fußgelenks

– Verhalten

1. Tätigkeiten und Sportarten, bei denen es zu Rotation im Kniegelenk kommt. Die Schadwirkung ist verstärkt, wenn während der Rotation das Kniegelenk gebeugt oder gestreckt wird.

Diagnose

1. MRT
2. Tests und Zeichen. Sämtliche Tests behuhen auf Druckschmerz im Gelenkspalt oder Provokation einer Subluxation des Meniskus:
   Steinmann-I: Bei gebeugtem Knie wird der Unterschenkel gedreht. Schmerzen bei einer Innenrotation Verletzung des äußeren, bei einer Außenrotation: Verletzung des inneren Meniskus. Gute Sensitivität, nur moderate Spezifität
   Steinmann-II (Steinmann-II-Zeichen): Bei Beugung des Kniegelenks wandert der Druckschmerz von vorne nach hinten (da bei Beugung die Menisken nach hinten wandern).
   Apley-Grinding-Test: Rotation bei gebeugtem Kniegelenk, Bauchlage. Schmerzen analog zu Steinmann-I. Gute Sensitivität, nur moderate Spezifität
   Böhler-Zeichen: Schmerzen bei Abduktion oder Adduktion ( Valgusstress und Varusstress) im Kniegelenk. Gute Sensitivität, nur moderate Spezifität
   Payr-Zeichen: Druck auf die Innenseite im Schneidersitz provoziert Schmerz Gute Sensitivität, nur moderate Spezifität
   Joint Line Tenderness Palpation ( druckschmerzhafter Gelenkspalt)
   McMurray-Test Gute Sensitivität, nur moderate Spezifität
   Thessaly-Test
   Hyperflexions- und Hyperextensionsschmerz
   Krömer (nur positiv bei größeren Schäden)
   Bragard (nur positiv bei größeren Schäden)
   Merke-Zeichen (nur positiv bei größeren Schäden)
   Childress-Test (Duck-Walk-Test)
   Fouche-Zeichen (nur positiv bei größeren Schäden)
   Quadriceps Active Test / Active Drawer Test
   Eges-Test
   Chabot-Zeichen
   Turner-Zeichen
   Tschaklin-Zeichen
   Finochietto-Zeichen (nur positiv bei größeren Schäden)
   Pässler-Rotations-Kompressions-Test

Symptome

1. bei Einklemmungen abgespaltener Teile des Meniskus: Bewegungsschmerzhaftigkeit mit stechender Note
2. Belastungsschmerzhaftigkeit
3. bei Rotation des Unterschenkels auch Ruheschmerz
4. ggf. Gelenksperre: Ausmaß des Streckdefizits und Größe des Risses sind nicht proportional

Komplikationen

1. Bakerzyste
2. Einklemmung mit Gelenkblockade
3. GonArthrose
4. Meniskusriss mit plötzlichem Schmerz
5. erhöhte Arthroserisiko v.a. des proximalen Tibiaknorpels

Therapie

1. PT
2. OP/Arthroskopie mit Naht, wenn indiziert, auch mit Teilresektion. Für Nähte sind bei der Indikationsstellung Rißtyp und -lokalisation, Aktivitätsniveau und Patienten-Compliance wesentlich bedeutsamer als das Alter des Patienten. Bei Nähten kann intraläsionales und parasynoviales Raspeln als Freisetzungreiz für Wachstumsfaktoren die Heilung verbessern.
3. ggf. Ersatz des Meniskus mit NUsurface-Implantat
4. Nachzüchtung des Meniskus mit Stammzellen und Wachstumsfaktoren
5. künstliche Prothese oder Spender-Meniskus
6. Bei X-Beinen und O-Beinen Verbesserung der Situation, ggf. Umstellungsosteotomie, auch Doppel-OP an Tibia und Femur
7. ggf. Interleukin-1-RA, Orthokin® zur Arthrose-Prophylaxe