pathologie: meniskusschäden

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Meniskusschäden

Definition

Masseverlust oder verschiedenartige Risse in einem Teil des Meniskus; meist betrifft dies den dorsalen Innenmeniskus, da dieser („weiße Zone“) nicht vaskularisiert ist der mittlere Meniskus („weiß-rote Zone“) mit immerhin noch geringer Vaskularisierung ist weit weniger betroffen, eher schon der äußere Meniskus („rote Zone“), obwohl dieser noch signifikant vaskulasisiert ist. Das begründet sich darin, daß neben der Rollreibung und vor allem der Gleitreibung bei Flexion und Extension des Kniegelenks vor allem axiale Lasten mit einer Kombinationen aus dieser Bewegungsdimension und der Rotation den Meniskus belasten. Ist der Meniskus geschädigt, kann es notwendig werden, einen Teil des Meniskus zu resizieren, wenn dieser droht einzuklemmen, was mit deutlichen Schmerzen verbunden sein kann. Jeglicher Verlust an Masse erhöht das Arthroserisiko des Kniegelenks mehr oder weniger. Die Entfernung des gesamten Meniskus jedoch erhöht das Arthroserisiko um einen Faktor über 20. Klinisch diagnoseweisend sind die Druckschmerzhaftigkeit des Gelenkspalts (Joint line Tenderness) und der Beugerotationsschmerz. Meniskusschäden sind zuweilen von Gelenkerguß oder schmerzhaften Gelenkblockaden begleitet, auch Baker-Zysten treten auf. Die klinische Verdachtsdiagnose wird per MRT bestätigt. Formen:

  1. Radiärriss: vom Innenrand entlang des Meniskusradius nach außen. „Lappenriss“ , wenn er nach einer Biegung parallel zum Innenrand verläuft
  2. Korbhenkelriss: Risslinie längs durch den Meniskus – parallel zu der Hauptrichtung der Fasern ohne Verbindung zum Innenrand. vorderes und hinteres Ende der Fragmente halten Anschluss zum Rest des Meniskus. Der freie Rand kann in den Gelenkspalt dislozieren und dadurch Beschwerden verursachen
  3. Horizontalriss: Hier zeigt sich ein horizontaler Rissverlauf

Die Einteilung in Grade nach MRT erfolgt folgendermaßen:

  1. eine punktförmige lokale Signalerhöhungen ohne Verbindung zur Oberfläche
  2. a) mehrere punktförmige lokale Signalerhöhungen ohne Verbindung zur Oberfläche und b) lineare Signalerhöhungen ohne Verbindung zur Oberfläche
  3. lineare oder unregelmäßige Signalerhöhungen mit Verbindung zur Oberfläche, Dislokation von Fragmenten, Deformierung

Einen Sonderfall stellen Wurzelrisse des Meniskus (meniscus root tear) dar, bei denen eine der vier Meniskuswurzeln (links/rechts, Vorderhorn/Hinterhorn) an- oder abgerissen ist. Zwar legt sich der bei dem Geschehen aufgetretene deutliche Schmerz später, jedoch ist der betroffene Meniskus (Innen- oder Außenmeniskus) mit nur noch einem Anker viel zu beweglich im Gelenk, was zu einem erhöhten Arthroserisiko führt und Einklemmungen deutlich begünstigt. Damit ist der Wurzelriss eine schwerwiegende, weil komplikationsbehaftete Störung des Kniegelenks. Klemmt sich der Meniskus in Richtung Gelenkinneres ein, ist dies stechend, einschießend schmerzhaft; häufiger jedoch wird er wegen der fehlehden Ringspannung nach außen gegen die Kapsel gedrängt und verursacht dort eher anhaltenden, diffusen Schmerz. Selbst Anrisse führen zu einer pathologisch erhöhten Beweglichkeit des Meniskus im Gelenk.

In allen Fällen kann die druckaufnehmende Fläche deutlich verringert sein, was den Verschleiß des Knorpelüberzugs des Knochens (Arthrose) deutlich begünstigt. Lediglich bei einem posterolateralen Wurzelriss, bei dem das Ligmentum meniscofemorale in Funktion bleibt, ist keine erhöhte Beweglichkeit und damit kein erhöhtes Arthroserisiko gegeben. Die meniskofemuralen Bänder sind individuell verschieden vorhanden: Das Lig. meniscofemorale posterius (Lig. Wrisberg) hinter dem hinteren Kreuzband in 70% und das Das Lig. meniscofemorale anterius (Ligamentum Humphry) vor dem hinteren Kreuzband in 50%. Die häufigere Nachweisbarkeit der Bänder bei jüngeren Probanden läßt vermuten, daß sie zu Degeneration mit dem Alter neigen.

Als Wurzelriss werden Ein- und Abrisse der menisko-tibialen Bandinsertion und auch Radiärrisse nahe der tibialen Insertion gewertet, da auch letztere zu einer übermäßigen Beweglichkeit des fast ganzen Meniskus im Gelenk führen. Bei einem Wurzelriss geht auch die Ringspannung des ringförmig aufgebauten Meniskus verloren: axiale Belastung des Meniskus wird bei pyhsiologischen Meniskusankern und intatken Meniskus in eine Zugbelastung der sehr auf Zug belastbaren ringförmig angeordneten Fasern des Meniskus umgewandelt. Fehlt die Ringspannung, weicht Meniskus unter Druck bis zu völliger Ineffektivität aus, was das Arthroserisiko einer partiellen, auf den Bereich bezogen totalen Ressektion bedeutet. Das häufigste Vorkommen von Wurzelrissen ist an den beiden Hinterhörnern (Innen- bzw. Außenmeniskus): akute Risse gehen häufig mit Bandverletzungen einher (bei 7-12% der Kreuzbandrisse), chronische hingegen sind degenerativ, betroffen oft Übergewichtige und sind meist am Hinterhorn des Innenmeniskus lokalisiert. Risse am Hinterhorn des Innenmeniskus betreffen vor allem übergewichtige Frauen ab 50 mit Rückfußvarus. Die in asiatischen Kulturen verbreiteten Hock-, Schneidersitz und knienden Psositionen sorgen dort für eine erhöhte Inzidenz etwa gegenüber westlichen Ländern. Im Gegensatz zum Innenmeniskus-Wurzelriss sind Risse des vaskularisierten und damit weit besser regenerierenden Außenmeniskus eher traumatisch. Man unterteilt in Grade:

  1. Wurzelabriss mit intaktem/intakten Ligmentum meniscofemorale
  2. Radiärriss mit intaktem/intakten Ligmentum meniscofemorale
  3. Wurzelabriss oder Radiärriss mit Ruptur oder Fehlen der Ligmentum meniscofemorale

Grundsätzlich ist die MRT die nichtinvasive Diagnosemethode der Wahl, für die Erkennung von Abrissen braucht es aber viel Erfahrung. Dabei muß jede Abweichung des Meniskus von den Gelenkflächen nach außen bis zum Beweis des Gegenteils als Wurzelriss angenommen werden. Konservative Therapie ist bei akuten traumatischen Abrissen nicht angeraten, die Meniskuswurzel sollte refixiert, Radiärrisse genäht werden. Im chronisch-degenerativen Fall wird bis Grad 2 der Meniskus genäht, danach ist i.d.R. eine partielle Resektion angezeigt, allerdings nur soweit unbedingt nötig. Natürgemäß sind Nähte am nicht vaskularisierte Innenmeniskus weniger häufig erfolgreich. Demzufolge muß vor allem im Falle einer den Innenmeniskus grundsätzlich belastenden Varusstellung der Kniegelenke (O-Bein) über eine Umstellungsostetomie nachgedacht werden.

Die Meniskuswurzelnaht ist nur ein Fall für darin erfahrene Chirurgen. Nach einer OP wird erst einmal für 6-8 Wochen mit Unterarmgehhilfen teilentlastet. Der Bewegungsspielraum wird danach nach Schmerzempfindung sukzessive erweitert, wobei die 90° Beugung frühestens nach 3 Monaten überschritten werden sollten. Trat der Riss zusammen mit anderen Schäden am Kniegelenk auf, muß das Schema entsprechend angepasst werden. Achselfehlstellungen des Beins wie O-Beine erfordern ggf. Anpassung der Behandlung.

ICD M23, S83

Ursache

  1. degenerativ (einsetzend ab 40. Lj), „Jeder Mensch konsumiert jeden Tag ein wenig der Ressourcen seines Meniskus“
  2. traumatisch
  3. Meniskusschädigende oder -konsumierende Tätigkeiten und Sportarten

Prädisponierend

– Achsen- und Statikfehler

  1. Subluxationen
  2. genu varum (O-Bein)
  3. genu valgum (X-Bein)
  4. Knickfuss
  5. Pronations– oder Supinationsneigung beim Laufen, also Hyperpronation oder Hypersupination
  6. Bandschäden
  7. Abweichung von der Beinachse bei Bewegungen, Endorotation des Oberschenkels beim Beugen des Kniegelenks

– muskuläre Faktoren

  1. Kraftmängel der Exorotatoren des Hüftgelenks
  2. Kraftmängel der Abduktoren (kleinere Gluteen)
  3. mangelnde Stabilität und muskuläre Stabilisierung des Fußgelenks

Diagnose

  1. MRT
  2. Tests:

Symptome

  1. bei Einklemmungen abgespaltener Teile des Meniskus: Bewegungsschmerzhaftigkeit mit stechender Note
  2. Belastungsschmerzhaftigkeit
  3. bei Rotation des Unterschenkels auch Ruheschmerz

Komplikationen

  1. Bakerzyste
  2. Einklemmung mit Gelenkblockade
  3. GonArthrose
  4. Meniskusriss mit plötzlichem Schmerz
  5. erhöhte Arthroserisiko v.a. des proximalen Tibiaknorpels

Therapie

  1. KG
  2. OP/Arthroskopie mit Teilresektion
  3. ggf. Ersatz des Meniskus mit NUsurface-Implantat
  4. Nachzüchtung des Meniskus mit Stammzellen und Wachstumsfaktorent
  5. künstliche Prothese oder Spender-Meniskus