pathologie: seiten- und kreuzbandschäden

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Seiten- und Kreuzbandschäden (Knie)

Definition

partieller oder kompletter Riss eines oder mehrerer Bänder:

  1. vorderes Kreuzband (ein Ansatz am Femur, zwei (vorn und hinten) an der Tibia), Risse m:w 2:1, meist 20-30 Jahre, sportlich aktiv. Das VK besteht aus zwei spiralförmig gegeneinander verdrillten Faserbündeln, begrenzt die Bewegung des Unterschenkels nach vorn gegenüber dem Oberschenkel (anteriore Translation); Reißfestigkeit ca. 2400 kg (Männer), reißt weit häufiger als das hintere Keruzband; reißt das VK vom Femur, sinkt es ab und kann nicht wieder anwachsen; reißt nur das innere VK, ist nur ein gradueller Stabilitätsverlust gegeben und das innere VK kann wieder heilen; Reißt die Verankerung in der Tibia mit einem Stück Knochen aus, kann das operativ fixiert werden; häufigster Ursache sind Stürze mit Verdrehung des Unterschenkels, am häufigsten beim Fußball oder Skifahren. Ursächlich sind meist traumatische Hyperextensionen, Hyperflexionen, Varus- oder Valgus-Rotationstraumata, zuweilen auch abrupte Anspannung des Quadrizeps bei gebeugtem Kniegelenk, meist in großer exzentrischer Last wie z.B. beim Skiabfahrtsrennen. Bei Frauen reißt das VK häufiger, weil es im Vergleich zm Körpergewicht dünner ist.
  2. hinteres Kreuzband (ein Ansatz an der Tibia, zwei (vorn und hinten) am Femur), ist stabiler als das VK und die Kinetik der meisten Verletzungen bedroht es nicht. Es begrenzt die Bewegung des Unterschenkels nach hinten gegenüber dem Oberschenkel; Häufigste Ursache für Risse des hinteren Kreuzbands sind Autounfälle mit Aufprall des Knies auf das Armaturenbrett
  3. Innenband: verläuft medial von Femur zu Tibia, ca. 10 cm lang und mit dem Innenmeniskus verbunden, verhindert Einknicken des Knie nach innen
  4. Außenband: verläuft lateral von Femur zu Tibia, verhindert Einknicken des Knie nach außen

40% aller Knieverletzungen sind Bandschäden, davon 60% vorderes Kreuzband; vorderes Kreuzband 10-mal häufiger als hinteres. In D reißt alle 6,5 Minuten ein Kreuzband. Bei einem Kreuzbandriss tauchen oft andere Schäden gleichzeitig auf: Innenmeniskusriss 69%, Außenmeniskusriss 49%, Chondropathien 20-50%, sekundäre Arthrose nach Meniskusentfernung; häufig Innenbandverletzungen, seltener Außenbandverletzungen; Kapselriss; 80% aller Kreuzbandrisse sind von bone bruise (Knochentrauma mit schmerzhaftem Knochenödem) begleitet. 50% davon zeigen in Nachuntersuchungen Knorpelerweichungen oder -schäden. Häufig tritt die unhappy triad auf: Läsion des vorderen Kreuzbandes mit Läsion des Innenmeniskus und des Innenbandes. Die Aussage, muskulär könnten Banddefizite ausgeglichen werden ist nicht uneingeschränkt richtig: zur muskulären Stabilisierung des Knies werden die Dehnungsrezeptoren in der Gelenkskapsel herangezogen, was Verarbeitungszeit braucht, innerhalb derer das Knie „unkontrolliert“ und erhöhtem Verschleiß ausgesetzt ist. Rupturen des hinteren Kreuzbandes sind zwar deutlich seltener als die des vorderen Kreuzbandes, können aber nur schwer muskuläre kompensiert werden. Sie verursachen erhöhte retropatellare Drücke. Kurz- und mittelfristig ist die unbehandelte Ruptur scheinbar unproblematisch, jedoch zeigt sich später oft eine mediale (Kniegelenks-) und retropatellare Arthrose. Je nach Verhalten (Sport etc.) und Lebensalter kann hier eine konservative Therapie erwogen werden, wobei in der Anfangszeit eine hintere Schubalde mit einer Orthese verhindert werden muß. Unter den Kollateralbändern weist vor allem das mediale Kollateralband bei Beschädigung im distalen Bereich (bis kaudal des Pes anserinus) eine hohe Schmerzhaftigkeit auf. Dafür ist die Spontanheilungstendenz selbst bei anfänglich großer Aufklappbarkeit des Gelenks gut, so daß meist konservativ vorgegangen werden kann. Dazu wird eine Orthese verordnet. Auch hier wird muskuläres Aufbautraining und propriozeptives Training empfohlen wie beim vorderen Kreuzband.

ICD M23.*

Ursache

  1. Überschreiten der Reißfestigkeit des Bandes, meist stoßartig; meist traumatisch: Sportverletzungen durch unphysiologische Bewegungen, Tennis, Squash, Ballsportarten, Ski, Stürze

Prädisponierend

  1. Sportarten auf Hallenboden mit extremer Reibung zwischen Boden und Schuh sowie mit Gegnerkontakt und unkontrollierten Sprungen und Stürzen; Ski
  2. genetisch
  3. Untrainiertheit
  4. Übergewicht
  5. „Neuromuskuläre Ermüdung“ gegen Ende eines Spiels/Wettkampfs

Diagnose

  1. Röntgen nur zum Nachweis von Ausrissen
  2. CT
  3. MRT (Teilrupturen, insbes. des inneren Teils des vorderen Kreuzbands sind nur schwer zu erkennen)
  4. Seitenbandriss: abnorme seitliche Beweglichkeit des Unterschenkels bei gestrecktem Kniegelenk
  5. Tests und ZeichenKollateralbänder: Teste in 0° und 30° Beugung: Böhler-Zeichen; Innenband: Handgelenk-Test; AußenbandValgusstress-Test; vorderes KreuzbandLachman-Testvorderes SchubladenphänomenPivot Shift TestLelli (Lever Sign)hinteres Kreuzbandhinteres Schubladenphänomen, Posterior Sag Sign/Gravity/Godfrey Sign, Reversed Pivot Shift Test

Beim Lachmann-Test für die Kreuzbänder wird auch der Seitenvergleich erhoben und in drei Grade eingeteilt: Mehrverschieblichkeit bis 5 mm, bis 10 mm und darüber. Der Untersucher darf sich bei einem Riß beider Kreuzbänder nicht durch die Mehrverschieblichkeit des jeweils anderen Bandes täuschen lassen. Bei akuten Verletzungen mit Hämarthros kann der Pivot Shift Test eventuell nicht durchführbar sein.

Symptome

  1. Lautes „Plopp“ beim Riss
  2. Gelenkinstabilität, beim Außenbandriss seitlich; beim Kreuzbandriss v.a. beim Bergabgehen
  3. deutliche Schmerzen
  4. schmerzhafte Bewegungseinschränkung
  5. Druckschmerzhaftigkeit
  6. Kreuzbandriss: Hämarthros (Hämatom im Gelenk) noch während des Tages (Kreuzbänder sind gut durchblutet)
  7. Kreuzbandriss: Streckdefizit; Instabilität dorsal/ventral ab ca. 30° Beugung
  8. Seitenbandriss: seitliche Instabilität, nachlassender Schmerz, der bei Belastung wiederkehrt
  9. Innenbandriss: Schwellung der Knieinnenseite, starke Schmerzen, ggf. Hämatom
  10. Außenbandriss: Schmerzen im Außenknie, leicht dorsal; evtl. Erguss oder Hämarthros

Komplikationen

  1. unbehandelt: vielfach erhöhtes Arthroserisiko; vermehrter Meniskusverschleiß (nach 1 und 5 a 40%, nach 10 Jahren 80%); Instabilität mit erhöhtem Wiederverletzungsrisiko
  2. vorderes Kreuzband: ohne OP bei sportlicher hoher Aktivität deutliches Risiko für Meniskusschäden und Arthrose. Indikationsfaktoren für ein konservatives Vorgehen sind: hohes Alter, bereits bestehende Arthrose, nur geringe Instabilität, geringe sportliche Tätigkeit. Intensives Muskelaufbautraining für Quadrizeps und Ischiocrurale Gruppe sowie propriozeptives Training (Reflexe und Koordination) sind dann obligat. Operativ transplantiert man arthroskopisch einen Teil der Quadrizepssehne mit zwei Knochenblöcken oder mehrsträngig Sehne aus dem Pes-Anserinus-Komplex, meist Gracilissehne und Semitendinosussehne. Doppelt offener OP mit Ersatz aus Archillessehne oder Sehne des tibialis anterior ist wegen des deutlich höheren Infektionsrisikos nur in Ausnahmefällen probat. Auch durch OP kann eine verbleibende Instabilität nicht ganz ausgeschlossen werden, das Transplanat kann versagen, sich lockern, die Kniebeugung beschränkt oder die Kraft gemindert sein, bewegungseinschränkende Arthrofibrosen (bei Verdacht frühzeitige Revision!s) oder retropatellare Beschwerden auftreten.
  3. später: mediale (Kniegelenks-) und retropatellare Arthrose.

Therapie

  1. Sofortmaßnahmen: PEH, Entlastung, Unterarmgehstützen, ggf. NSAR
  2. KG
  3. Kreuzbandriss: keine Spontanheilung, OP (je nach Restitutionserwartung), vorderer Kreuzbandriss ohne Begleitverletzung und größere sportliche Erwartungen evtl.konservativ
  4. Seitenbandriss: gute Spontanheilung, OP nur bei Ausriss aus Knochen, sonst Bewegungsschiene für 6-8 Wochen
  5. Innenbandriss: meist konservativ, nur bei knöchernem Ausriss operativ
  6. Außenbandriss: in 50% operativ, da meist weitere Kniestrukturen beschädigt sind
  7. präventiv: Balance-Übungen, Balance-Board/Pad, spezielles Sprungtraining für Risikosportler
  8. Patienten mit Kreuzbandriss haben ein fünffach erhöhtes Risiko für einen erneuten Riss, auch kontralateral.