pathologie: arthrose

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Arthrose (Arthrosis deformans) / Degenerative Arthropathie / Arthropathia deformans / Arthrosis deformans / engl: Osteoarthritis)

Definition

degenerative Gelenkerkrankung infolge chronischer Abnutzung knorpeliger Gelenküberzüge, bzw. Bandscheiben. 4 Stadien:

  1. Rauigkeiten und Ausdünnung der Knorpelschicht, tangentiale Fissuren
  2. Ersatz von hyalinem Knorpel durch Granulationsgewebe und minderwertigeren Faserknorpel; Pseudozysten aus nekrotischem Knorpel- und Knochengewebe (Geröllzyste)
  3. Ulcerationen; das Bindegewebe und die Chondrozyten proliferieren
  4. Abflachung der Knochenplatte eines Gelenkes, Bildung von Osteophyten (Randwülste)

Der Kellgren-Lawrence-Score unterteilt in Grade 1 bis 4 wie folgt:

  1. 1-2 Punkte: Geringe subchondrale Sklerosierung (Verdichtung des Knochengewebes unter der Knorpelschicht, Keine Gelenkspaltverschmälerung oder Osteophyten
  2. 3-4 Punkte: Geringe Gelenkspaltverschmälerung und beginnende Osteophytenbildung, angedeutete Unregelmäßigkeiten der Gelenkfläche
  3. 5-9 Punkte: Umfangreiche Osteophytenbildung, deutliche Unregelmäßigkeiten der Gelenkfläche
  4. 10 Punkte: Ausgeprägte Gelenkspaltverschmälerung bis zur vollständigen Destruktion (Zerstörung), Deformierung/Nekrosen (Gewebetod) der Gelenkpartner

Eine weitere Einteilung unterscheidet in

  1. Präarthrose: das Gelenk ist noch gesund, schädigende Einflußfaktoren sind bereits vorhanden, aber noch kein Schaden nachweisbar
  2. Arthrotische Veränderungen, die aber noch asymptomatisch bleiben
  3. Symptomatisches Stadium. Das Übergang vom letzten zu diesem Stadium läßt sich nicht ganeu in Parametern erfassen

Durch ein Ungleichgewicht von Belastung und Belastbarkeit (auch Regeneration) wird zuerst Knorpel abgebeut. Ab dem Ende der Wachstumsphase sind Gelenkknorpel nicht mehr arteriell versorgt, er wird dann nur noch passiv per Diffusion bei Druckwechseln ver- und entsorgt. Hinreichende Bewegung ist dazu essentiell. Auch die Zellteilungsfähigkeit ist beim Erwachsenen deutlich eingeschränkt. Bereits physiologisch kommt es zu einer Veränderung des Knorpel im Laufe der Lebensjahre, er verliert an Wasserbindungsfähigkeit und wird spröder, wodurch er einen Teil seiner Dämpfungseigenschaft verliert. Frauen sind etwas häufiger von Arthrose betroffen als Männer. Kniegelenke, Hüftgelenke und Fingergelenke sind die häufigsten Lokalisationen. 20% der Bevölkerung zeigen im 6. Lebensjahrzehnt Zeichen einer Coxarthrose oder Gonarthrose. In der Regel beginnt die Arthrose schleichend, der Anfang ist asymptomatisch. Arthrosen gelten als irreversible Gelenkschädigung, lediglich die Progredienz kann verzögert und die Symptomatik gelindert werden. Eine hochempfindliche CRP-Analyse (nur leicht, aber statistisch sigfinikant) zeigt, daß eine niedriggradige Entzündung eine größere Rolle spielt als bisher angenommen. In 50% der Fälle ist auch eine Synovitis beteiligt. Betroffene Gelenke sind v.a.:

  1. Wirbelsäule: Facettengelenke und über Spondylophytenbildung auch der Raum zwischen den Wirbelkörpern
  2. Schulter (Omarthrose)
  3. Hüfte (Coxarthrose)
  4. Fingerarthrose (Heberdenarthrose)
  5. Kniearthrose (Gonarthrose). Wegen der großen klinischen Relevanz mit eigenem Eintrag Knorpelschäden Kniegelenk
  6. Arthrosen im Sprunggelenk (v.a. OSG)
  7. Großzehengrundgelenk (Hallux rigidus)
  8. ISG-Arthrose
  9. Kiefergerlensarthrose
  10. Cubitalarthrose
  11. Radiocarpalarthrose
  12. Rhizarthrose (Daumensattelgelenk)
  13. Bouchardarthrose (Fingermittelgelenk)
  14. Heberdenarthrose (Fingerendgelenk)
  15. Hallux rigidus (Großzehengrundgelenk)

Solange keine OP-Indikation besteht, ist die Bewegungstherapie einer der wichtigsten Pfeiler. Im Fall der Coxarthrose reduziert ein adäquates Bewegungsprogramm die Notwendigkeit einer Endoprothese um 44%.

ICD M15 – M19. M47: Spondylose

Ursache

– Verhalten

  1. Overuse: Überbeanspruchungen
  2. Underuse: Quantitativer Bewegungsmangel
  3. Narrowuse: Qualitativer Bewegungsmangel
  4. Fehlbelastungen
  5. körperlich belastende Berufe wie Fliesenleger, Fußballer, Bauarbeiter
  6. Immobilisation
  7. inadäquates Schuhwerk (macht Zehengrundgelenksarthrose)
  8. Alkoholkomsum ab 20 Gläser Bier pro Woche begünstigt Coxarthrose und Gonarthrose. Hingegen ist das Risiko bei 4 – 6 Gläsern Wein pro Woche vermindert
  9. Rauchen
  10. Leistungssport

Bewegungsapparat

  1. Arthritiden
  2. Chronische, entzündliche und nicht entzündliche Arthropathien
  3. Posttraumatisch (nach Gelenktrauma oder -verletzung, Luxation)
  4. Varusstellungen– oder Valgusstellungen
  5. Achsenfehlstellungen
  6. Operationen
  7. Subluxationen
  8. Wachstumsstörungen im Epiphysenbereich
  9. Coxa valga luxans: flache Hüftpfannen
  10. Meniskusentfernung nach Meniskusschaden erhöht das Risiko um Faktor 20

– gesundheitlich, medikamentös disponierende Faktoren/Erkrankungen

  1. biologische Minderwertigkeit des Knorpelgewebes (nur diese Form gilt als „primär“)
  2. degenerativ (Alter)
  3. Osteoporose
  4. Osteonekrose
  5. angeborene oder erworbene Fehlfunktionen und Fehlstellungen des Beweungsapparates, dazu zählen auch Luxationen, Ernährungs- und Durchblutungsstörungen, Toxine, Entzündungen
  6. nach rezidiv. Arthritiden
  7. endokrine Veränderungen: Hyper-PTH, Cushing, Diabetes mellitus
  8. Stoffwechselstörungen: Gicht, Diabetes mellitus, Hämochromatose
  9. Ochronose – Ablagerung von Homogentisinsäure in Geweben
  10. Akromegalie
  11. Hyper-PTH
  12. Chondrokalzinose (Synonym: „Pseudogicht“)
  13. Rachitis
  14. weibliches Geschlecht, der Grund wird in der Menopause vermutet
  15. Vitamin-D-Rezeptor (VDR)-Genpolymorphismen
  16. intraarterielle Blutungen
  17. Ablagerung von Homogentisinsäure im Gelenk
  18. traumatischer Knorpelschaden
  19. neuropathisch: Diabetes mellitus, Enervationsstörungen
  20. medikamentös: Antibiotika aus der Klasse der Gyrasehemmer führen durch Komplexierung von Mg zum Abbau des hyalinen Knorperls; Macrumar (beeinträchtigt Knochendichte)
  21. gestörte Gelenkstabilität desselben oder Störungen statisch und kinetisch benachbarter Gelenke
  22. Chronische Arthropathien
  23. RA
  24. Entzündliche Gelenkerkrankungen

Diagnose

  1. Röntgen: Gelenkspaltverschmälerung (exzentrisch, DD: Arthritis: konzentrisch)
  2. subchondrale Sklerosierung (Verdichtung des Knochengewebes unter dem Knopel)
  3. Geröllzysten (synoviagefüllte Zysten in Knochennischen)

Symptome

Die Symptome in Kürze ohne genaue Zuordnung zu den Stadien:

  1. anfangs Gelenksteifigkeit, Anlauf- und Belastunsgschmerz, Spannungsschmerz
  2. später: Ruheschmerz, Instabilität des Gelenks, Gelenkversteifung, rezidiv. arthritische Schübe, Knischen und Reiben im Gelenk, Kontrakturen
  3. Früh-Trias: Anlauf-, Ermüdungs- und Belastungsschmerz
  4. Spät-Trias: Dauer-, Nacht- und Muskelschmerz
  5. Schmerz und objektiver Befund korrelieren nicht
  6. Gelenkerguss (aktivierte Arthrose)
  7. Deformation (Verformung)
  8. muskuläre Veränderungen: Dysbalancen, Verspannungen, Kontrakturen
  9. erhöhte Empfindlichkeit gegen Kälte und Nässe
  10. Synovitis durch Zellreste und Stoffwechselprodukte
  11. ggf. Muskelatrophie durch Belastungsvermeidung
  12. ggf. erhöhter Tonus einiger Muskeln
  13. ggf. Krepitationen: Reiben, Knirschen, Knarren
  14. verändertes Gelenkspiel, Aufkommen von Translationsmöglichkeiten
  15. im Spätstadium: lokale hypomobile Gelenke führen zu hypermobilen Nachbargelenken

Stadium 1 ist in der Regel asymptomatisch, die MRT zeigt aber bereits pathologische Veränderungen

Stadium 2:

  1. Gelenkinstabilität durch verschmälterten Gelenkspalt
  2. Schmerzen bei Belastung, insbes. bei Ermüdung durch Instabilität und reflektorischen Hypertonus
  3. schmerzhafte durch Muskelverspannungen
  4. Verändertes Bewegungsverhalten durch Schmerzvermeidung
  5. Röntgenologisch ist eine Verschmälerung des Gelenkspalts zu erkennen

Stadium 3:

  1. Bewegungsschmerzen durch Kapselirritation, Veränderungen der Insertionen
  2. schmerzhafte Muskelkontrakturen durch Schmerzvermeidungsverhalten
  3. gefühlte Kraftlosigkeit wegen schmerzhafter Bewegungseinschränkungen
  4. Verschlechterung bei Kälte durch Vernetzung der Synovia
  5. Anlaufschmerz: Schmerzen vor allem zu Beginn einer Tätigkeit durch Vernetzung der Synovia in Ruhe
  6. Röntgenologisch sind Risse im Knorpel und eine Verdickung des Knochens darunter erkennbar (subchondrale Sklerosierung)

Stadium 4:

  1. Röntgenologisch sind Knochenveränderungen sichtbar: Abflachung und Geröllzysten (Knochenhöhlen) sowie Osteophyten bzw. Spondylophyten, deren Bildung wird auch durch erhöhte Osteoblastenaktivität gefördert
  2. Arthritis: Entzündungsreaktionen durch den Abrieb des Knochens; Entzündungszeichen
  3. Gelenkserguss
  4. Morgensteifigkeit
  5. Ruhe-, Dauer- und Nachtschmerz
  6. Hypertonie in den Knochenvenen durch Knochenmarkfibrose

Die Bewegungseinschränkungen im Spätstadium lassen sich meist wie folgt abschätzen:

  1. Gonarthrose: Flexion mehr als Extension
  2. Koxarthrose: Endorotation mehr als Extension mehr als Abduktion mehr als Flexion
  3. Omarthrose: Exorotation mehr als Lateralabduktion, Frontalabduktion_schulter mehr als Endorotation
  4. Spondylarthrose LWS: Extension und Lateralflexion mehr als Flexion
  5. Spondylarthrose BWS: überwiegend Rotation
  6. Spondylarthrose HWS: Extension mehr als Rotation und Lateralflexion mehr als Flexion

Komplikationen

  1. Weichteil- und Nervenwurzelkompression durch Osteophyten in Stadium 4
  2. aktivierte Arthrose mit mehr oder weniger ausgeprägter Arthritis-Symptomatik
  3. Bewegungseinschränkungen
  4. Gelenkfehlstellungen
  5. kontralaterale Arthrosen der unteren Extremität durch Ausweichverhalten: Coxarthrose disponiert zu kontralateraler Coxarthrose und zu kontralateraler Gonarthrose
  6. Kontrakturen, Statikveränderungen. musksuläre Dysbalancen und deren Folgeschäden
  7. Insomnie
  8. chronische Schmerzen

Therapie

  1. Meiden von Belastungsfaktoren: Adipositas (erhöht die Gelenkbelastung), Kälte und Nässe (erschweren die Schmierung des Gelenks durch Vernetzung in der Synovia)
  2. Therapie ggf. bekannter verursachender oder prädisponierender Faktoren
  3. Physiotherapie
  4. Wärmetherapie
  5. Nikotinkarenz
  6. Meidung von Überbelastung, Leistungssport, lang andauernde körperliche Anforderungen
  7. Meidung von Gelenkbelastenden Sportarten, insbesondere solchen mit schnellen Richtungswechseln, Gegnerkontakt, hohen Druckbelastungen, Racketsports, Hallensportarten
  8. Meidung von Bewegungsmangel (Knorpelernährung)
  9. Meidung von inadäquatem Schuhwerk (negative Auswirkung auf Haltung und Bewegung)
  10. falls nötig: Gewichtsreduktion
  11. falls nötig: Orthesen, Gehstock, spezielles Schuhwerk
  12. Begrenzung des Alkoholkonsums: Männder unter 25 mg/d, Frauen unter 12 g / d
  13. bei aktivierter Arthrose: NSAR, Kälteanwendung, Intraartikuläre Glucocorticoidinjektionen, Ruhigstellung
  14. Intraartikuläre Kortisoninjektionen nur bei Synovitis
  15. ggf. Injektion von Lokalanästhetika
  16. Bewegungstherapie: Ausdauertraining, Krafttraining, Flexibilitätstraining, speziell der das betreffende Gelenk bewegende Musklatur. Im Bereich Ausdauersport gelenkschonende Sportarten wie Radfahren, Schwimmen, Aquagymnastik und Nordic Walking
  17. Gelenkschonende Haltungen im Stehen und Sitzen: aufrechte Haltung belastet am wenigsten
  18. orale oder intraartikuläre Chondroprotektiva (Wirkung teilweise umstritten): Chondroitin, Glucosamin, MSM (Methylsulfonylmethan), SAMe (Adenosylmethionin), Kollagen
  19. Orthopädische Hilfsmittel, soweit nötig: Orthesen, Einlagen, Gehhilfen
  20. Chondroprotektiva: u.a. Glucosamin, Chondroitin
  21. OP-Optionen: Endoprothese, Pridie-Bohrung, Entfernung des zerstörten Gelenkknorpels, Synovektomie, Umstellungsosteotomie
  22. ggf. Muskelrelaxantien gegen Muskelschmerzen (Verspannugen, Hypertonus)
  23. Trainings unter venöser Blutflussrestriktion – Blood Flow Restriction (BFR) auf 40-80% des arteriellen Drucks
  24. Therapieziele:

Asana-Praxis

Die komplette Heilung einer Arthrose gilt derzeit als nicht möglich. Das untermauert auch die Erneuerungszeit (auch Turn Over genannt) des betroffenen Gewebes: Knorpel. Dieser hat einen theoretischen Turn Over von 200 bis 400 Jahren, wobei dies für optimale Bedingungen gilt. In der Praxis unserer zivilisatorschen Lebensweise sind die Bedingungen aber alles andere als optimal, das zeigt die Häufigkeit der Diagnose Arthrose. Wie zukünftige Heilmethoden aussehen, kann derzeit nur erahnt werden. Implantierte Nachzüchtungen aus Stammzellen mögen das Problem Arthrose in frühen Stadien in der Zukunft lösen können. Was kann nun die Yoga-Praxis derzeit leisten ? Ein nenenswerter, wenn nicht gar der überwiegende Teil der Arthrosen dürfte auf das Konto von Overuse und Narrowuse gehen, also durch spezifische Überbelastung oder zu wenig breit gefächerte Benutzung des Gelenks entstanden sein. Letzteres darf durchaus räumlich und kombinatorisch verstanden werden.

Knorpel braucht fast ausnahmslos Bewegungen, die Druck auf ihn ausüben, damit er dabei Stoffwechselendprodukte abgeben und bei Nachlassen des Drucks neue Nährstoffe aus der Synovia aufnehmen kann. Eine Ausnahme von dieser Regel bildet etwa der Meniskus des Kniegelenks, der aber ein zwischengelagerter Knorpel und kein Knochenüberzug ist. Dem Gesagten folgend sollte, wenn schon derzeit keine Heilung möglich ist, zumindest doch eine Verlangsamung der Progredienz möglich sein. In sehr günstigen Fällen mag sich der Knorpel auch wieder ein Stück weit regenerieren, wie neu wird er aber zu Lebzeiten nicht werden.

Zur Verbessserung der Lage muß also damit begonnen werden, das betroffene Gelenk – und am besten nicht nur dieses, wenn nämlich Narrowuse die Ursache war, betrifft sie meist viele Gelenke – wieder in alle Richtungen zu bewegen. Ist tatsächlich nicht Überlastung sondern Narrowuse der Grund für die Arthrose, so wird die das Gelenk überziehende Muskulatur mit großer Wahrscheinlichkeit eingesteift sein. Es gilt also, den natürlichen Bewegungsspielraum sukzessive zurückzuerobern um ihn dann auch zu nutzen. Dabei kann nicht immer vollständig ausgeschlossen werden, daß kurzfristig Arthrose-bedingte Schmerzen auftreten, der mit Abstand überwiegende Teil der auftretenden Mißempfindungen sollte aber Dehnungsschmerz oder Anstrengung sein. Natürlich müssen die Bewegungen langsam und bewußt ausgeführt werden und zu hohe statische Lasten in bestimmten Positionen erst einmal gemieden werden. Häufigere Wechsel zwischen verschiedenen Stellungen des Gelenks sind angezeigt, damit die Knorpel in Folge be- und entlastet werden. Etwaige Kofaktoren wie Übergewicht spielen natürlich eine verstärkende Rolle, ein Mehr an vielseitiger Bewegung geht auch diesen Kofaktor an, wenngleich die Ernährung ggf. ebenfalls angepasst werden muß.

Für die asana-Praxis heißt dies, daß einerseits die dehnenden Haltungen gebraucht werden, die helfen, den natürlichen Bewegungsspielraum zurückzuerobern, andererseits Bewegung, also vielseitige dynamische Folgen das eigentliche Werk tun.

Der Fall Overuse liegt ein klein wenig anders. Hier muß der Bewegungsspielraum des betroffenen und aller anderen Gelenke nicht notwendigerweise eingeschränkt sein, so daß dehnende Haltungen einen geringeren Anteil am Programm haben werden, wenn nicht gerade festgestelt wird, daß die das betroffene Gelenk überziehende Muskulatur einen hohen Tonus aufweist und damit chronisch ein zu hoher Druck im Gelenk entsteht. Das könnte nämlich zur Entstehung zur Arthrose beigetragen haben und muß unbedingt abgestellt werden. Muskuläre Dysbalancenkönnen ebenfalls zu bestimmten Gelenkpositionen und geringerer Variation der Belastung führen, auch diese müssen also, so gut möglich, abgestellt werden.

Ein weiterer Faktor, der unbedingt betrachtet werden muß, sind alle Formen von Anomalien, Schwachstellen des Bewegungsapparates, die unmittelbar oder mittelbar kausal mit der Störung zusammenhängen können. Hier ist sicher neben dem Orthopäden und dem klassischen Physiotherapeuten der Osteopath ein guter Ansprechpartner. Störungen in einem Bereich sind nie isoliert zu betrachten sondern werden Auswirkungen auf andere, insbesondere benachbarte Bereiche haben. Grundsätzlich sind aber fast beliebige Fernwirkungen denkbar und eine Vielzahl davon auch aufgetreten und dokumentiert. Nicht nur distal der diagnostizierten Arthrose, sondern auch promimal müssen vor allem die Muskeln und Gelenke überprüft werden, die in Muskelketten und bei komplexen Bewegungen zusammenhängen.

Im übrigen sind b.a.w. bei der Arthrose die Klinik, also die empfundenen Symptome, erst einmal der Maßstab des Handelns. Wie auch bei Meniskusschäden ist der Zusamenhang zwischen Klinik und Radiologie, also empfundenen Symptomen und Befund in der Bildgebung, eher lose. In der MRT sichtbare deutliche Schäden müssen nicht notwendigerweise zu Symptomen führen. Andererseits finden sich zu manchen Symptomschilderungen keine radiologischen Korrelate. Die Betroffenen sollten also auf den Rat eines durchaus auch konservativ interessierten Orthopäden hören und unbedingt sich mindestens eine Zweitmeinung einholen, bevor sie einem Gelenkersatz zustimmen und ihren Körper irreversibel verändern. Bei all dem muß einerseits bedacht werden, daß langfristiger Einsatz von Schmerzmitteln nie nebenwirkungsfrei sein kann und auch die Auswirkung der vorliegenden Störung auf den restlichen Körper, hier vor allem den Bewgungsapparat beachtet werden muß.

Treten also profunde Mißempfindungen in Gelenken auf, so sollte frühzeitig eine Abklärung gesucht werden, damit, falls es sich tatsächlich um Arthrose handeln sollte, ab einem möglichst frühen Zeitpunkt konservativ gegen die Progredienz angearbeitet und klinisch gesehen, ni der Regel eine Verbessserung erzielt werden kann, was ohne bewegungstherapeutische Intervention sicher nicht erfolgen würde, die Progredienz würde ihren Lauf nehmen, und die Symptome würden zunehmend deutlicher.

Asanas

Wie oben geschildert, je nach Fall (Overuse oder Narrowuse) und Gelenk: Förderung der Beweglichkeit mit dehnenden Haltungen in allen Bewegungsdimensionen und Ausnutzen des Bewegungsspielraum, vor allem mit vielfach wiederholten Bewegung, also dynamischem Üben