pathologie: werferellbogen

Werferellbogen

Definition

Der Begriff Werferellbogen wird für ein Spektrum wurfbedingter Überlastungsschäden am Ellbogen verwendet. Im vorliegenden Artikel steht die Schädigung des ulnaren (medialen) Kollateralbandes mit möglicher Valgusinstabilität im Vordergrund. Sie entsteht insbesondere durch wiederholte intensive Wurfbelastungen. Dies ist eine typische Sportverletzung, betroffen sind vor allem Pitcher beim Baseball, aber auch von American Football, Volleyball, Tennis und Speerwerfen ist die Verletzung bekannt. Der Wurf lässt sich vereinfacht in Ausholen, Beschleunigung und Abbremsen gliedern. Besonders in der späten Ausholphase und frühen Beschleunigungsphase entstehen hohe Valgusbelastungen am Ellbogen. Daraus resultieren Zugbelastungen an den medialen, Kompressionsbelastungen an den lateralen und Scherbelastungen an den posterioren Gelenkstrukturen, vor allem dem Lig. collaterale ulnare (MCL), da die trunkohumerale und skapulohumerale Muskulatur den Oberarm aus einer Bewegung nach hinten in eine Bewegung nach vorn und aus einer Exorotation in eine Endorotation umkehrt und der Unterarm mit seiner Massenträgheit und dem geworfenen Gegenstand der Bewegung des Oberarms erst verzögert folgt.

Eine Übersicht nennt für die Belastbarkeit des isolierten medialen Kollateralbandes ein Valgusmoment von etwa 33 Nm und für die Wurfbelastung Momente von über 60 Nm. Eine weitere Übersicht berichtet für das Wurfmodell etwa 300 N mediale Scherkraft und bis zu 500 N laterale Kompressionskraft. Diese aus unterschiedlichen experimentellen und biomechanischen Untersuchungen stammenden Angaben beschreiben Größenordnungen; sie sind keine individuellen Verletzungsgrenzen. Die Belastung wird gemeinsam durch ligamentäre, knöcherne und muskuläre Stabilisatoren aufgenommen. Die Flexoren-Pronator-Gruppe, darunter Handgelenkflexoren, Fingerflexoren und Pronator teres, unterstützt die dynamische Valgusstabilisierung. Übersteigen wiederholte Belastungen die Belastbarkeit und Regenerationsfähigkeit des Systems, können Mikrotraumata und eine zunehmende Insuffizienz des medialen Kollateralbandes entstehen. Diese kann sich als vermehrte mediale Aufklappbarkeit unter Valgusstress zeigen (mediales Gapping). Dies wiederum beeinträchtigt die Kraftverteilung im Gelenk und kann zu Arthrose mit Bildung von Osteophyten führen. Auch kann der N. ulnaris durch das Medial Gapping betroffen sein. Durch die zusätzliche Beanspruchung der am medialen Epicondylus des Humerus entspringenden Flexoren-Pronator-Gruppe kann begleitend eine Tendinopathie im Sinne eines Golferellbogens auftreten. Als weitere Komplikationen können freie Gelenkkörper entstehen und ggf. durch die laterale Kompression auch radiocapitellare osteochondrale Läsionen entstehen. Bei noch nicht abgeschlossenem Skelettwachstum kann die wiederholte Zugbelastung am medialen Epicondylus eine Apophysitis oder einen knöchernen Ausriss verursachen. Die in einer Übersicht zitierte Häufigkeit von 94 % bezieht sich dagegen auf radiologische Zeichen einer apophysären Hypertrophie bei wettkampforientierten jungen Baseballspielern, nicht auf eine in 94 % vorliegende symptomatische Apophysitis. Wiederholte Valgus- und Extensionsbelastungen können zudem posteromediale Impingementveränderungen mit Osteophyten am Olecranon und Stressfrakturen des Olecranons begünstigen.

Technikänderungen können die mechanische Belastung beim Wurf beeinflussen, beseitigen das Problem aber nicht zwangsläufig. Auch Wurfzahl, Intensität und Regenerationszeiten müssen berücksichtigt werden, da die wiederholte Belastung eine wesentliche Rolle spielt.

Bei Werfern können am dominanten Schultergelenk eine vermehrte Außenrotation, unter anderem wegen entstehender Laxizität der Gelenkkapsel, sowie verminderte Innenrotation auftreten. Dazu können knöcherne Anpassungen, insbesondere eine veränderte Humerustorsion, sowie kapsuläre Veränderungen beitragen. Solche Anpassungen sind nicht automatisch krankhaft und treten nicht ausschließlich zusammen mit einem Werferellbogen auf. Bei der Untersuchung sollten deshalb das gesamte Rotationsausmaß, Seitenunterschiede und die klinischen Beschwerden berücksichtigt werden.

Ursache

  1. Wiederholte intensive Wurfbewegungen

Prädisponierend

  1. vorhandene Valgusinstabilität

Symptome

  1. Anfangs können Beschwerden fehlen; strukturelle Anpassungen oder eine vermehrte mediale Laxizität können auch bei asymptomatischen Werfern vorkommen.
  2. Typisch sind belastungsabhängige Schmerzen an der Innenseite des Ellbogens beim Werfen; möglich sind ein Verlust an Wurfgeschwindigkeit, Präzision oder Belastbarkeit.
  3. Eine klinisch relevante Bandinsuffizienz kann mit vermehrter medialer Aufklappbarkeit einhergehen. Der Befund ist im Zusammenhang mit Beschwerden und Untersuchung zu beurteilen.

Diagnose

  1. Anamnese mit Sportart, Leistungsniveau, Wurfbelastung, Beschwerdebeginn und betroffener Wurfphase sowie vorausgegangenen Verletzungen.
  2. Untersuchung von Beweglichkeit, Druckschmerzhaftigkeit, Valgusstabilität und N. ulnaris; Schulterfunktion und übrige kinetische Kette mitberücksichtigen.
  3. Valgus-Stresstest, Milking-Manöver und Moving-Valgus-Stresstest als klinische Provokationstests; kein einzelner Test ersetzt die Gesamtbeurteilung.
  4. Je nach Befund Röntgen zur Beurteilung knöcherner Veränderungen, dynamische Sonografie zur Beurteilung der Aufklappbarkeit und MRT zur Abklärung des Bandapparates und möglicher Begleitverletzungen.

Komplikationen

  1. Golferellbogen
  2. lateral betonte Arthrose des Ellbogengelenks
  3. Irritation des N. ulnaris
  4. freie Gelenkkörper
  5. Traktionsapophysitis
  6. radiocapitellare, osteochondrale Läsionen
  7. Osteophytenbildung am Olecranon

Therapie

  1. Belastungsanpassung beziehungsweise vorübergehende Wurfpause und Vermeidung schmerzauslösender und progressionsfördernder Valgusbelastungen.
  2. Befundabhängige konservative Rehabilitation mit Erhalt beziehungsweise Wiederherstellung der Beweglichkeit und progressiver Kräftigung der Flexoren-Pronator-Gruppe sowie der Schulter-, Schulterblatt- und Rumpfmuskulatur.
  3. Stufenweiser, kriteriengeleiteter Wiederaufbau der Wurfbelastung nach klinischer Beurteilung, nicht allein zeitgesteuert.
  4. Bei relevanter anhaltender Instabilität, geeigneten höhergradigen Bandverletzungen oder ausbleibender Rückkehr zum gewünschten Belastungsniveau trotz ausreichender Rehabilitation fachärztliche Prüfung einer operativen Versorgung. Das Verfahren richtet sich nach Verletzungsmuster und Belastungsanspruch.

Differenzialdiagnosen

  1. Golferellbogen beziehungsweise Läsion der Flexoren-Pronator-Gruppe
  2. Ulnarisneuropathie beziehungsweise Kubitaltunnelsyndrom
  3. Mediale Epicondylusapophysitis oder Avulsionsverletzung bei noch nicht abgeschlossenem Skelettwachstum
  4. Posteromediales Impingement beziehungsweise Valgus-Extension-Overload-Syndrom
  5. Stressfraktur des Olecranons
  6. Osteochondrale Läsion des Capitulum humeri und freie Gelenkkörper

Externe Links

  1. Nietschke et al. – Akute und chronische Ellenbogeninstabilitäten (2017, PDF)
  2. Patel et al. – The Thrower’s Elbow (2014, PDF)
  3. AMSSM – Medial Elbow Pain In A Pitcher (Lehrfall)