yogabuch / pathologie / OSG Impingement – PAIS – AAIS

Definition

Ein Impingement (Anstoßen) des OSG ist ein durch Anstoßen von Talus an Tibia verursachtes chronisches Schmerzsyndrom, das belastungsabhängig vornehmlich gegen Ende des Bewegungsraumes auftritt. Die Erstbeschreibungen gehen auf Morris 1943 und McMurray 1950 zurück, die vom Footballer’s ankle sprachen. McMurray hatte bei Profifußballern chronische Sprunggelenkverletzungen entdeckt, die bei Dorsalflexion anterior schmerzhaft sind. In den meisten Fällen ist das Impingement posttraumatisch (Supinationstraumata machen 85% der Sprunggelenkverletzungen aus und betragen in GB immerhin 3-5% aller gemeldeten Unfallereignisse) oder die Folge von übermäßiger Benutzung des Gelenks in endgradigen Stellungen. Die überlastungsbedingten Mikroverletzungen bleiben meist lange subklinisch. Die Betroffenen klagen in 15-20% über chronisch persistierende oder rezidivierende Schmerzen. Die Rate der Supinationstraumata, die zu einem anterioren Impingement führen, wird auf 3% geschätzt, nach anderen Zahlen entwickeln sich bei 20% der von einem oder mehreren Supinationstraumata betroffenen Patienten chronische Schmerzen, was in 30% auf ein Impingement zurückzuführen ist.

Das Ankle Impingement kann nach Lokalisation in 5 Formen unterschieden werden. Es tritt hauptsächlich anterior (AAIS) und weniger häufig posterior (PAIS) auf. Nachrangig kommt es auch anterolateral vor, seltener sind posteromediale und anteromediale Lokalisationen. Fußballer etwa sind häufig betroffen mit einem anterioren Impingement (Soccer Player’s Ankle), da der auf den Fuß auftretende Ball einen großen Impact darstellt, der das OSG abrupt in
endgradige Plantarflexion zwingt, aber auch ein lokales Trauma darstellt, worauf die ventrale Seite mit Verdickung reagiert. Tänzer, die Spitzentanz praktizieren (En-pointe-Position), sind oft von einem posterioren Impingement betroffen. Hier fehlt jeder Impact, und die komprimierte dorsale Seite bildet Osteophyten aus.

Häufig finden sich Impingements auch als Folge von
Supinationstraumata. Eine eher seltenere Ursache ist ein vorhandenes Bassett-Ligament, welches zu einem anterolateralen Weichteil-Impingement führen kann. Posterior zählen zu den weniger häufigen Ursachen ein übergroßes Tuberculum laterale processus posterius tali oder normabweichende Knochen wie ein Os trigonum (Os-trigonum-Syndrom). Man unterscheidet zwischen Weichteil-Impingements mit Hypertrophie von Weichteilen (eingeklemmt wird Synovia, Kapsel, Bänder oder Narbengewebe) und knöchernen Impingements mit Osteophyten oder zuginduzierten Knochenspornen (Traction spurs). Ursache sind genetisch bedingte Formvarianten, ein Os trigonum oder Os subfibulare, überlastungsbedingte Knochenverdickungen wie Osteophyten oder freie Gelenkkörper. Knöcherne Veränderungen zeigen sich zumeist zuerst an der Tibia und erst danach am Talus.

Klinisch dominiert chronischer oder rezidivierender Schmerz, oft belastungs- und winkelabhängig. Anteriorer Schmerz äußert sich beispielsweise bei weiten Dorsalflexionen wie beim Treppensteigen oder bei Anstiegen in steilerem Gelände, posteriorer Schmerz meist nur bei weiter Plantarflexion, die im Alltag weniger häufig vorkommt, am ehesten gegen Ende der Abrollphase bei Gehen und Laufen. Oft empfinden die Patienten eine Blockade, vor allem anterior bei Dorsalflexion bei der anterioren Form, seltener auch bei weiter Plantarflexion dorsal bei der posterioren Form. In der Regel liegt ein in entsprechender Richtung verminderter Bewegungsraum vor.

Ursache

Anteriores Impingement:

Die wiederholten direkten Traumata des energiereicher Ballkontakt auf das OSG führen vor allem zu einem Weichteil-Impingement. Ursachen des knöchernen Impingements sind vor allem:

1. häufigere forcierte Dorsalflexion mit Folge des Anschlagens der Vorderkante der Tibia an den Talushals, was Traction spurs (traktionsinduzierte Knochensporne) ausbildet.
2. Rotationsinstabilität des Talus mit Folge von knöchernen Ausziehungen am Talushals, an Fibula oder am Malleolus medialis
3. Osteophyten durch arthrotisch-degenerative Prozesse des Gelenks
4. unzureichende Höhe des Talushalses (der Pathomechanismus entspricht dem CAM-Impingement des FAI)

Anterolaterales Impingement:

1. Plantarflexions–Supinationstrauma mit Ruptur anterolateraler Bänder, was Synovialitis, entzündliche Veränderungen, Narbenbildung und degenerative Bandhypertrophie nach sich zieht. Dies ermöglicht eine Einklemmung in dem anterolateralen Rezessus. In ausgeprägten Fällen entsteht im Rezessus ein Meniskoid.
2. Basset-Ligament (aus Fasern des Lig. tibiofibulare anterius inferius), welches sich unter gewissen solchen Umständen wie Bandlaxizität im OSG einklemmen kann.
3. Selten: Avulsionsfrakturen der ventrokaudalen Fibula
4. selten: ossifizierte Hämatome
5. selten: Osteophyten

Anteromediales Impingement:

1. Pronationstrauma mit Folge der Ruptur ventraler Fasern des tiefen Lig. deltoideum
2. Plantarflexions– Supinationstrauma mit Weichteilveränderungen und Osteophyten an der dorsomedialen Talusschulter, an der anteromedialen distalen Tibia und am Vorderand des Malleolus medialis. Die Osteophyten stehen meist in Zusammenhang mit Sport, in der Regel Fußball.
3. Posttraumatische Ossiskel, z.B. durch Avulsionen (Kapsel, Lig. tibiotalare anterius)

Posteriores Impingement:

1. En-pointe und Demi-pointe Position im Ballett mit Folge der Kompression des Talus und angrenzender Weichteilstrukturen zwischen Calcaneus und Tibia (Nussknackerphänomen, Tänzerferse).
2. Os trigonum infolge ausgebliebener Fusion des Ossifikationszentrums am posterolateralen Talus mit dem Corpus tali vor der Pubertät (7% der Bevölkerung).
3. Besonders prominentes Tuberculum laterale processus posterioris tali (Stieda-Prozess).
4. Malleolus posterior (Formanolie mit ausgezogener Hinterkante der dorsokranialen Tibia).
5. Haglund-Exostose.
6. Seltenere Ursachen liegen in den Weichteilen: Synovialitis (posttraumatisch oder sportlich Overuse-bedingt), Synovialzysten, M. fibularis quartus (Varietät), verdickte Kapsel, posttraumatisch verdickte Bänder, stenosierende Tenosynovitis der Flexor hallucis longus-Sehne .
7. Einklemmung eines vorhandenen Lig. intermalleolare posterius (Varietät).
8. Hypertropher Flexor hallucis longus.

Posteromediales Impingement:

traumatisch (Supinationstrauma mit Plantarflexion und medialer Rotation)

Prädisponierend

– Verhalten

Tanzen, Ballett, Langlauf, Fußball

– gesundheitliche Faktoren

1. Knick-Senkfuß
2. Hohlfuß (anteriores Impingement)

Diagnose

1. Radiologische Veränderungen an Weichteilen oder Knochen
2. Klicken oder Schnappen
3. Druckschmerzhaftigkeit

Symptome

1. bewegungs- und belastungsabhängige Schmerzen, etwa beim Stehen, mehr beim Gehen, noch mehr beim Sport; bei der anterioren Form vor allem beim Treppesteigen und Hocken.
2. Symptome der verschiedenen Formen:

anteriores Impingement: Schmerzen bei weiter Dorsalflexion. Eingeschränkte Dorsalflexion.

anterolaterales Impingement: Schmerzverstärkung bei Supination oder Pronation. Auftreten von Schmerz oder dessen Verstärkung bei Kompression von hypertrophiertem Synovialgewebe zwischen Talus und Tibia. Bei Basset-Ligament: hörbares Klicken bei Dorsalflexion und Pronation.

anteromediales Impingement: anteromediale Schmerzen, die bei Dorsalflexion auftreten oder sich dabei verstärken. Einschränkungen des Bewegungsraums in Richtung Dorsalflexion und Supination. Ggf. Weichteilschwellungen .

posteriores Impingement: posterolateraler Schmerz bei oder zunehmend bei Plantarflexion. Ggf. Schwellung, Druckschmerzhaftigkeit zwischen Achillessehne und Sehnen der Fibularii.

posteromediales Impingement: posteriomediale Schmerzen, die sich bei Plantarflexion und Supination verstärken.

Komplikationen

1. Rezidive sind im Fall von Weichteilimpingements eher selten, bei knöchernen häufiger, wenn auch klinisch weniger stark ausgeprägt.
2. Basiert ein anteriores Impingement auf Instabilität, Inkongruenz oder Arthrose, sind die Langzeitergebnisse oft nicht befriedigend.
3. Sprunggelenksarthrose bei entsprechenden Vorschäden, vor allem bei Vorliegen von Osteophyten.

Therapie

1. OP: so weit möglich, Entfernung der eingeklemmten Weichteile; Abtragen vergrößerter Knochen. Im posterioren Fall: regelmäßige Mobilisierungsübungen in Eigeninitiative trotz empfundenem Schmerz, ergänzend zur PT.
2. Konservativ bestehen je nach Fall kaum Therapieoptionen, außer lindernde, vor allem Schulung der Propriozeption, Fußgelenk-stabiliserende Balanceübungen, Beseitigen von muskulären Dysbalancen und eingeschränkter Pronationsfähigkeit sowie einem Mangel an Kraft der Pronatoren. Bei anteriorem Impingement kann eine größere Sprengung (erhöhter Absatz) Linderung bringen.