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Hill-Sachs-Läsion (HSL) / Hill-Sachs-Delle / Humeruskopfimpressionsfraktur / Malgaigne-Furche

Definition

Knorpel– oder auch Knochendefekt vom Humeruskopf als Folge einer oder iterierter Luxationen des Schultergelenks. Männder sind häufiger betroffen als Frauen, der Gipfel liegt bei Männern zwischen dem 20. und 40. Lj., obwohl männliche Schultergelenke nicht instabiler sind als weibliche. Risikofreudiges Verhalten wird als Ursache diskutiert.

Die Hill-Sachs-Läsion ist Folge wiederholter Schulter-Luxationen. Sie tritt in der Praxis fast nie unabhängig von Luxationen auf. Sie ist immer behandlungsbedürftig, je nach Schwere, Alter, Aktivitätsniveau und anderen Parametern ggf. auch operativ, damit rezidivierende Luxationen das Schultergelenk nicht bis zur Arthrose schädigen. Die Läsion tritt etwa invers zu der Luxation auf:

• dorsolateral bei einer ventralen Luxation, da der Humeruskopf subglenoidal hängt und nach ventral, kaudal verschoben ist
• ventral bei Luxation nach dorsalolateral (zuweilen als inverse HSL bezeichnet)

Der Defekt entsteht durch Druck des Pfannenrandes auf das Caput humeri im Zuge einer Luxation des Schultergelenks. Er wird meist begleitet von einer Bankart-Läsion-Läsion (Abscherung des Pfannenrandes), die nur das Labrum glenoidale, oder auch den Knorpel oder zusätzlich den Knochen betrifft. Auf diese muß auch untersucht werden, wenn das Röntgen keine Defekte zeigt. Eindrückung (Impression) am Caput humeri, die den Knorpel oder auch den Knochen betrifft. Zuweilen wird hier von einer Eindrückfraktur gesprochen.

Mit dem Glenoid-Track-Konzept wird die Schwere zwischen kritisch und weniger kritisch unterschieden. Dazu wird als Hill-Sachs-Intervall die Entfernung der medialen Grenze der Hill-Sachs-Läsion von der Ansatzsehne des Infraspinatus erhoben wie auch die Tiefe der HSL und das Ausmaß des Knochenverlusts. Dabei wird die Gelenkfläche des Humeruskopfes kugelförmig exrapoliert. Mit Glenoid-Track wird die Kontaktzone zwischen Glenoid und Humeruskopf bezeichnet. Ist das Hill-Sachs-Intervall größer als der Glenoid-Track, liegt eine kritische Off-Track-Läsion vor, wenn sie kleiner ist, eine weniger kritische On-Track-Läsion.

Ursache

• einzelne oder rezidivierende Luxation des Schultergelenks

Prädisponierend

Diagnose

• eine schmerzhafte, endorotierende Subluxation bei Rückstellung des Arms aus Exorotation und Lateralabduktion ist ein Red-Flag und indiziert eine OP
• Röntgen, MRT
• ggf. diagnostische Arthroskopie

Symptome

• chronische Instabilität des Schultergelenks mit Neigung zu Luxation, diese wird, je nach Schwere der HSL, auch durch kleinere Einwirkung ausgelöst.
• Bewegungsschmerz, ggf. schmerzhafte Bewegungseinschränkung
• ggf. Schonhaltung mit leichter Abduktion
• ggf. Spontanschmerz
• ggf. veränderte Schulterkontur
• ggf. Hämatom oder Durchblutungsstörung bei Beschädigung von Gefäßen durch die Luxation
• ggf. Sensibilitätsstörungen, Parästhesien bei Druck auf einen Nerven durch die Luxation
• ggf. psychische Symptome: Reizbarkeit, Depression
• ggf. Ruheschmerz und Beeinträchtigung des Nachtschlafs
• ggf. „Hängenbleiben“ des Gelenks bei Bewegungen mit Exorotation und Lateralabduktion (ventrale Luxation). Eine Endorotation mit Transversaladduktion kann dann die Luxation auslösen.

Komplikationen

die Läsion kann Reluxationen begünstigen. Bei ventralen Luxationen kann es in Abduktion und Außenrotation zum Einhaken der Delle am Glenoidrand kommen, bei dorsalen Luxationen bei Innenrotation, was den Humeruskopf luxiert.

Therapie

• bei ventraler und inferiorer Luxation muß auf Bankart-Läsion geprüft werden. Bei Erstauftreten reicht meist Bankart-Repair (Refixation des ventralen, kaudalen Labrums plus Straffung der kaudalen Kapsel, volle Sportfähigkeit erst nach ca. 8 Monaten). Weitere Optionen: J-Span-Plastik nach Resch, Operation nach Eden-Hybinette, subkapitale Derotationsosteotomie nach Weber mit Verschiebung der Läsion aus dem Belastungsbereich und Straffung der dorsalen Kapsel. Bei sehr tiefen anterioren Läsionen wird ggf. das Tuberculum minor in den Bereich der Läsion versetzt. Bei posteriorer Luxation: Operation nach Scott und Kretzler, ggf. mit Bankart-Repair
• konservativ: Physiotherapie, Massage, Kräftigungstraining
• Durchtrennung des Infraspinatus oder Bizeps caput longum und Refixation
• Gute Prognose bei leichter Erstluxation
• In chronischen Fällen ist die Stabilität und Belastbarkeit des Schultergelenks reduziert, post-OP liegt meist eine verminderte Belastbarkeit vor.
• Vermeiden von Risiken wie Risiko- und schultergefährdenden Extremsportarten
• Förderung von Mobilität, Koordinationsfähigkeit und Kraft, auch in Eigeninitiative, am besten in über den Tag verteilen Einheiten von 10 – 30 Minuten. Beginn bereits früh post-OP. Mit der Dauer der Phase ohne Bewegung verschlechtert sich die Prognose. In den ersten vier Wochen post-OP Meidung starker schulterrelevanter körperlicher Betätigung, danach sollte sich Alltagsbelastbarkeit einstellen. Bis zum vollständigen Ausheilen sind Überkopfarbeiten zu vermeiden.