pathologie: zustand nach totalendoprothese

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Z.n. TEP (Totalendoprothese)

Definition

Totalendoprothesen (TEP) sind die letzte Therapieoption, wenn das Verbleiben eines Gelenks im Körper nicht mehr tragbar ist, etwa aufgrund zu weitgehender Zerstörung, massiv eingeschränkter Funktionalität oder ununterdrückbaren oder nur mit unvertretbarer Dauerschmerzmedikation unterdrückbaren chronischen Schmerzen. Hatten sie lange Zeit vor allem ihren Platz in der Versorgung vor allem älterer Patienten, werden sie heutzutage auch immer jüngeren Menschen verschrieben, weil bei ihnen fortgeschrittener Gelenkverschleiß Lebensqualität und Selbstausdruck zu stark in Mitleidenschaft gezogen worden sind, häufig durch chronische Schmerzen. Dies beruht häufig auf der kummulativen Wirkung für den Bewegungsapparat unphysiologischer Belastungen im Sport. Anteil daran hat, dass immer neue Sportarten erfunden werden, von denen viele für den Bewegungsapparat nicht durchgehend physiologisch sind.

Das bezieht sich nicht nur, aber auch auf unvorhergesehene Geschehnisse im Verlauf der Sportausübung mit oder ohne Gegnerkontakt wie etwa Stürze, sondern auch auf die Kummulation verschleißfördernder Einwirkung. Nach ausschöpfen konservativer Maßnahmen wie Physiotherapie und Bewegungstherapie und vielen anderen unterstützenden Maßnahmen etwa physikalischer Therapie, intraartikulären Injektionen und Schmerz und Entzündung lindernden Medikamenten, wird dann als letzter Schritt ein künstliches Gelenk fällig. Die Haltbarkeit eines solchen Gelenkersatzes hängt von dem betroffenen Gelenk, von der Beschaffenheit des künstlichen Gelenks und von der Benutzung des Gelenks ab. Mehr als 15 bis 20 Jahre kann man in der Regel nicht erwarten. In manchen Fällen muss post-op eine Teilbelastung angeordnet werden oder gewisse Bewegungen und Belastungen für einige Zeit oder auf Dauer ausgeschlossen werden. Selbstverständlich betrifft dieses auch auszuübende Sportarten. Die Entwickler der Endoprothesen unterziehen diese Tests auf Alltagstauglichkeit, nicht aber auf Tauglichkeit für alle möglichen Sportarten.

Zur groben Unterscheidung unterteilt man die Sportarten in Low Impact- und High Impact-Sportarten: low Impact-Sportarten sind solche mit begrenzter Belastung der Gelenke und der Muskulatur durch gut kontrollierbare, voraussehbare Bewegungen und die Abwesenheit von potentiell schädlichem Gegnerkontakt. Auch die Abwesenheit ständiger stoßartiger Belastungen gehört zu den Kriterien. Daher finden sich hier Sportarten wie Radfahren, Schwimmen, Walking, Skilanglauf, moderates Krafttraining, Rudern. Im Bereich High-Impact finden sich die meisten Mannschaftssportarten mit potentiellen Gegnerkontakt sowie Sportarten mit abrupten Sprüngen, Drehungen, Landungen und wiederholter Stoßeinwirkung auf die Gelenke. Daher gehören einige der verbreitetsten Sportarten wie Fußball, Handball, Basketball, Volleyball, Leichtathletik, Laufsport dazu. Vor allem von abrupten Start-und Stop-Bewegungen wie auch dem Gegnerkontakt, der zu solchen führt, ist bekannt, dass sich die Endoprothesen dadurch bevorzugt lockern.

Grundsätzliche sportartunspezifische Risikofaktoren liegen etwa in der Möglichkeit von Verletzungen und Stürzen, einer derart großen oder andauernden Belastungen, dass sich das Implantat lockern kann, und in dem möglichen Abrieb von Partikeln aus den artikulierenden Flächen.

Demgegenüber stehen, wiederum sportartunspezifisch, folgende mögliche positive Faktoren: die Belastung führt zur Verbesserung der Knochendichte und somit zum besseren Einwachsen der Prothese in den Knochen, weiter wird allgemein die Muskulatur und auch die Knochen gestärkt, was das spezifische Risiko für das ersetzte Gelenk reduziert, außerdem ist das Sturzrisiko bei einem auf Kraft, Koordination sowie Propriozeption trainierten Körper geringer. Überdies wirkt gerade Ausdauersport gegen Übergewicht, das ein zusätzliches Risiko sowohl für Lockerung als auch für Verschleiß des künstlichen Gelenks darstellt. Ein angepasstes Sportprogramm schützt auch vor anderen Phänomenen, wie die durch Narrowuse verursachten. Darüberhinaus hat Sport im Bereich Psyche positive Auswirkungen bis in den Bereich der Psychoimmunologie hinein. Zu guter Letzt wird durch Sport das Vertrauen in das künstliche Gelenk bzw dessen Funktionieren und Integration in den Körper und die möglicherweise veränderte Propriozeption besser.

Es gibt einige Faktoren, die zu der Notwendigkeit eines vorzeitigen Ersatzes führen können:

  1. belastungsbedingtes Lockern
  2. Abrieb der Gelenkflächen
  3. ex post festgestellte Fehler beim Einbau
  4. Osteolyse
  5. Infektion des Knochens
  6. Frakturen, die die Knochen betreffen, die die TEP halten
  7. Luxationen, die die TEP oder den haltenden Knochen beschädigen
  8. traumatische Beschädigung

Einige der obigen Faktoren machen sich für den Patienten durch ein Gefühl der Gelenkinstabilität bemerkbar. Gehen damit lokale Entzündungszeichen einher oder stellt sich Fieber ein, ist dies ein Zeichen für eine Entzündung und akuten Handlungsbedarf. Keime, die zu Entzündungen führen können bei der OP in die offene Wunde gelangt oder über die Blutbahn zum die TEP umgebenden Knochen gelangt sein, etwa wenn Infektionen des Nasenrachenraums, der Zähne oder des Kiefers vorliegen. Infektionen, die in kausalem Zusammenhang mit dem OP-Geschehen selbst entstehen, können mit einer Verzögerung von bis zu drei Jahren auftreten. Frühinfektionen innerhalb der ersten Wochen versucht man immer TEP-erhaltend zu bekämpfen, indem nach Erregernachweis spezifisch gegen diesen vorgegangen wird. Für Infektionen an der TEP sind Diabetiker, adipöse und immunsupprimierte naturgemäß disponiert. Darüber hinaus können Bandinsuffizienzen eine erneute Operation notwendig machen. Eine Reoperation zum Tausch der TEP ist in der Regel komplizierter als die Erst-OP. Es sollten nur die Teile getauscht werden, die erforderlich sind. Austausch fest mit dem Knochen verwachsener Teile sollte vermieden werden, da in diesen Fällen die Knochensubstand weiter vermindert würde, was zu geringerer Stabilität führt. Ist dies aber erforderlich, wird oft ein zweizeitiger Ersatz angesetzt, bei dem erst einmal ein Spacer implantiert wird, der kontinuierlich Antibiotika abgibt, die die Entzündung bekämpfen, so da erst wenn keine Erreger mehr nachweisbar sind, die neue TEP eingesetzt wird. Nach Ausbau einer TEP können große Knochendefekte entstehen, die mit Mitteln wie einer Knochentransplantation versorgt werden müssen, bevor eine neue TEP eingesetzt werden kann.

Komplikationen

  1. Lockerung des Implantats
  2. Abrieb von den artikulierenden Flächen, der als freie Partikel im Gelenk verweilt oder von dem auch chemische Bestandteile durch die Gelenkkapsel durchtreten.
  3. Erneute Notwendigkeit von Gelenkerssatz bei Nichteinhaltung wesentlicher Parameter oder auch trotz Einhaltung nach ca. 15- 20 Jahre.
  4. Beinlängendifferenz bei Hüft-TEP durch Einsinterung des Implantats weiter in den Markraum bei vorbestehender Osteoporose