pathologie: multifidus Dysfunktion

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Definition

Der tief liegende Multifidus ist ein für die Stabilität der Wirbelsäule bedeutsamer Muskel. Unzureichende Trainingsreize und altersbedingte Sarkopenie führen zu einem Leistungsverlust, mindestens genauso aber Mikrotraumata, die zu einer Muskelhemmung führen. Seien Insuffizienz wird als Multifidus-Dysfunktion bezeichnet. Die Tragweite der Störung reicht weit über die symptomatische Phase hinaus. Vor allem die kräftigen, tiefliegenden wirbelsäulennahen, ein oder zwei Segmente überspannenden Anteile sind für die Stabilität der Wirbelsäule sehr bedeutsam. Sie geben der Wirbelsäule eine gewisse Steifigkeit und komprimieren Nachbargewebe, so dass sie mit den Wirbelkörpern und den dazwischen liegenden Bandscheiben eine segmentale Stabilität erzeugen. Die oberflächlichen Anteile, die bis zu fünf Segmente umfassen, sind vor allem für die extensorische Funktion der WS verantwortlich. Die Multifidi sind mit vielen Muskelspindeln ausgestattet, die teilweise direkt über das Rückenmark mit Teilen dieses Muskels verschaltet sind, was zu einer guten Stabilität der Wirbelsäule führt und zu einem guten Schutz des Rückenmarks maßgeblich beiträgt.
Die Stabilität der Wirbelsäule stammt von den passiven Strukturen wie Wirbelkörpern, Gelenken und Bändern, sowie den aktiven Strukturen, also den Muskeln und der sensomotorischen Kontrolle durch Reflexe (ZNS), die sich auf Mechanorezeptoren (Muskeln und Gelenke) stützt.

Kleine Traumata können zur Aktivierung von Mechanorezeptoren in der Kapsel der Facettengelenke oder auch paraspinaler Muskelspindeln führen, was eine arthrogene Hemmung (Arthrogenic Muscle Inhibition, AMI) des Multifidus bewirkt. Diese beeinträchtigt die afferente und efferente Informationsleitung und damit auch die segmentale Kontrolle und Stabilität der Wirbelsäule und die Stabilität der Facettengelenke. Auch ein Kraftverlust der Muskulatur ist damit verbunden. Dieser Funktionsdefekt ist eine Form der neuromuskulären Dysfunktion (NMD) und erzeugt eine Mikroinstabilität der WS, die ein wichtiger Pathomechanismus des (Chronic Low Back Pain, CLBP) sein dürfte. Bei chronischen Rückenschmerzen finden sich häufig fettige Degenerationen im Bereich L3-L5, die wesentlich ausgeprägter sind als im Bevölkerungsschnitt, ohne daß der Fettanteil mit dem allgemeinen Körperfettanteil korreliert wäre. In einer Studie mit 42 Probanden, von denen 70% über chronische Rückenschmerzen (mind. 12 Wochen) klagten, die übrigen über akute, fanden sich in 85% fettig-degenerierte Multifidi. Dabei zeigte sich auch, daß die Flexion der LWS mit dem Grad der Verfettung korrelierte. Weiter korrelierte das Alter mit dem Grad der Verfettung, wobei Frauen stärker betroffen waren. Auch zeigten die chronischen Fälle ausgeprägtere Verfettungen, unabhängig vom BMI.

AMI und RI können auch zu Muskelatrophie führen. Weiter findet bereits bei der frühen chronischen Multifidus-Dysfunktion neben einer Fibrose eine Umwandlung von langsamen Typ-I-Muskelfasern in schnelle, aber wenig ausdauernde Typ-II-Muskelfasern statt, die wesentlich schneller ermüden, dazu eine teilweise Verfettung der Muskelmasse, was zu einer verminderten Stabilität der WS führt. In der späteren chronischen Phase findet vor allem eine Muskelatrophie statt.

Die Beeinträchtigung des Multifidus kann Synergisten überfordern oder kampfen lassen. In der Folgezeit fortgeführte Trainingsreize können zur Selbstlimitierung des Geschehens sowie dessen Abklingen über die Zeit führen, möglich ist aber auch ein dauerhafter Funktionsverlust sowie eine strukturelle Veränderung des Multifidus. Dieser stellt ein Risiko für den Multifidus selbst, seine Synergisten und die passiven Strukturen dar, welches durch Schmerzensvermeidungsverhalten nochmals vergrößert wird und nicht selten in die Chronifizierung führt. Auch Nervenkompressionen verursachen Störungen des Multifidus. Im chronischen Verlauf führt dies zu spezifischen Verfettungsmustern in der Muskulatur mit entsprechendem Funktionsverlust, wie man sie mit anderen Verteilungsmustern auch bei chronischer Inaktivität,also mangelnden Trainingsreizen findet, dort abereher mit diffusen Verfettungsmustern. Eine Rolle dabei spielt, dass sich Muskelvorläuferzellen durch fehlende Belastungsreize vermehrt zu Fettzellen differenzieren statt zu Muskelzellen. Während die traumatisch bedingte Reflexinhibition vor allem ein Segment stört, umfasst die durch Nervenkompression bedingte Störung meist mehrere Segmente.

Rückenschmerzen

Rückenschmerzen können die neuromuskuläre Kontrolle beeinträchtigen, umgekehrt kann eine schlechtere neuromuskuläre Kontrolle Schmerzen verstärken, so daß ein Circulus vitiosus entstehen kann. Findet zudem eine zentrale Sensibilisierung statt, also eine Erhöhung der Empfindlichkeit des ZNS, verstärkt diese die Schmerzwahrnehmung und veschlechtert nochmals die neuromuskuläre Kontrolle, was weitere Instabilität und erhöhte Verletzungsanfälligkeit für Synergisten und vermehrte Degeneration bedeutet.

Therapeutisch bedeutsam ist eine rasche Fortführung adäquater Trainingsreize, um eine Chronifizierung zu vermeiden und auch die passiven Strukturen zu schützen. Bei wenig ausgeprägten akuten Störungen sollte dazu ein angepasster Trainingsreiz ausreichen, um die Muskelinhibierung aufzuheben. Finden sich bereits umfangreichere Verfettungsmuster und Muskelatrophie, braucht es hingegen ein gezieltes intensives Kräftigungstraining, wobei darauf geachtet werden muss, dass dieses die passiven Strukturen nicht überlastet. Alternativ zum Kräftigungstraining gibt es Versuche mit implantatbasierter Muskelstimulation, die bisher jedoch in keiner Studie eine Überlegenheit gegenüber dem Training zeigen konnten.

Die Prävalenz der Multifidus-Dysfunktion wird auf Millionen geschätzt.

ICD

M62.85

Ursache

  1. Verletzungen
  2. degenerative Erkrankungen: Bandscheibenleiden, Arthritiden
  3. mangelnde Trainingsreize (chronic underuse) und schlechte Bewegungs- und Haltungsgewohnheiten
  4. neuromuskuläre Defizite

Prädisponierend

  1. Schlechte Haltungsgewohnheiten
  2. Bewegungsarmut

Symptome

Das Bild ist nicht ganz einheitlich, jedoch sind folgende Symptome möglich:

  1. lumbale Rückensteifigkeit
  2. Schwierigkeiten oder Schmerzen beim Heben bereits mittelschwerer Gegenstände
  3. Verschlechterung bereits durch einfache Bewegungen und Tätigkeiten
  4. Schmerzen oder Spannungsgefühl bei längerem Stehen oder Sitzen
  5. veränderte Bewegungsmuster, Schmerzvermeidung
  6. Kraftdefzit durch Muskelhemmung

Diagnose

  1. MRT
  2. Test und Zeichen: Multifidus Lift Test, Prone Instability Test (PIT)

Therapie

  1. Krafttraining, Bewegungstraining, Dehnungstraining
  2. Stimulationsimplantat (Neurostimulator, noch ohne Studiengrundlage)

Asana-Praxis

der Funktion des Multifidus gemäß sind hier vor allem Übungen und Asanas wichtig, die die LWS in ihrer extensorischen Funktion kräftigen, daneben auch in ihrer lateralflektorischen und rotatorischen. Einerseits kann an den Zustand der Muskulatur und den vermuteten oder befundeten Zustand der passiven Strukturen wie Facettengelenke angepasstes, skaliertes Maximalkrafttraining ausgeführt werden. Andererseits ist möglicherweise auch gerade länger anhaltende Last in der Muskulatur günstig, wie sie in Asanas typisch ist. Neben rein eindimensionalen Bewegungen wird es auch günstig sein, zwei oder drei Bewegungsdimensionen gleichzeitig anzusprechen, was mit einigen Haltungen gut gelingt.

Desweitere muß auf Statikfehler, Achsenabweichungen und muskuläre Dysbalancen untersucht werden und diese, soweit möglich ausgeräumt werden, da sie dazu neigen die Muskulatur zu überlasten.

Asanas

Haltungen unter 642: Kräfigung der Muskulatur der LWS in ihren drei Bewegungsdimensionen.